Meanderend tussen Kairos en Chronos stroomt vooruitgang. De COVID-19 pandemie die de tijd leek te verstillen, bracht in slechts één moment een verandering teweeg die kansen biedt om van beter te dromen. In het afgelopen jaar werd op vlak van gezondheidszorg verwezenlijkt wat soms onmogelijk leek. Deze crisis bracht behalve de overweldigende werklast voor het hele zorgsysteem, ook vooruitgang in dossiers waar voordien moeilijk beweging in te krijgen was.

Zo verzette men bakens op het vlak van teleconsulten in de huisartspraktijk. Gedwongen door een realiteit waarin alles draaide rond fysieke afstand bewaren, werd zorg op afstand via een teleconsult een vanzelfsprekende praktijk. Van bij de start van de pandemie botste dit echter op een belangrijk probleem voor de huisartsen: 'Hoe zouden deze consulten worden vergoed, aangezien deze niet beschreven staan in de nomenclatuur der zorgprestaties?'. Crisismaatregelen pasten daar een mouw aan, maar terugblikkend blijkt uit analyses van artsenorganisatie Domus Medica dat zowel patiënten als artsen een plaats blijven zien voor teleconsulten. De vraag blijft dus pertinent. Hoe zal het teleconsult worden vergoed buiten het momentum van de COVID-19 pandemie?

Dat was in het voorbije woelige jaar alvast één zorg minder voor de huisartsen en andere eerstelijnsprofessionals in de wijkgezondheidscentra die gefinancierd worden via een forfaitaire capitatiefinanciering. Sinds 1994 (artikel 52, §1, Wet van 14 juli 1994) bestaat er in ons land, naast de financiering per prestatie, een forfaitaire capitatiefinanciering. Hiermee kunnen groepen van huisartsen, verpleegkundigen en kinesitherapeuten op de eerste lijn maandelijks een globale financiering krijgen voor elke ingeschreven patiënt. In dit financieringsmodel gebeurt de financiering van de zorg rechtstreeks tussen het RIZIV en de mutualiteiten enerzijds en de zorgverleners anderzijds. De patiënten zelf betalen geen enkele bijdrage voor het consult en ervaren zo geen enkele financiële drempel.

Door zorgprofessionals maandelijks een budget te geven waarmee ze zorg organiseren voor de patiënten waarvoor zij verantwoordelijk zijn, wordt de financiering losgekoppeld van het aantal en het soort prestaties in de praktijk. Zo wordt financiële verantwoordelijkheid een stuk dichter bij de zorgprofessional gelegd. Die kan de beschikbare vergoeding op een flexibele manier aanwenden in functie van de noden die worden waargenomen in de patiëntenpopulatie en de buurt waar de zorgprofessionals actief zijn. Bijvoorbeeld: wanneer op 14 maart 2020 in kader van crisisbeheer van de COVID-19 pandemie zorg in de eerste lijn werd beperkt tot essentiële consultaties en onderzoeken, bracht de overschakeling naar zoveel mogelijk zorg op afstand via teleconsulten geen financiële disruptie teweeg in de forfaitair vergoede eerstelijnspraktijken, zoals de wijkgezondheidscentra. De forfaitaire vergoeding kon immers worden ingezet op basis van de noden op dat moment. Bovendien kon tijd die vrijkomt, omwille van het wegvallen van consulten, zonder problemen worden aangewend om in te spelen op nieuwe bijkomende noden zoals het coronaproof maken van de praktijk, telefonisch contact opnemen met patiënten met mogelijke zorgnoden, patiënten informeren, enzovoort. En dit binnen een duurzaam financieel kader, omdat het al dan niet vertaald zijn van deze noodzakelijke acties in zorgakten in de nomenclatuur de praktijk hier niet financieel begrenst.

Wie de consultatieruimte binnenstapt, heeft geen geïsoleerde klacht of aandoening.

Forfaitaire capitatiefinanciering biedt daarenboven een betere ondersteuning voor essentiële hervormingen in de organisatie van zorg. Wie over de drempel van de consultatieruimte stapt, heeft immers geen geïsoleerde klacht of aandoening. Het is een persoon met een aantal klachten of aandoeningen als onderdeel van een breed en complex levensverhaal. Onze analyse van geanonimiseerde data van 84.985 patiënten in 37 forfaitaire eerstelijnscentra in België toonde dat patiënten die meer dan gemiddeld consulteren bij een huisarts vaak kampen met meerdere aandoeningen, waarbij infecties, chronische ziekten en psychosociale aandoeningen tot de meest voorkomende behoren. Na een jaar in teken van COVID-19 zien we in de eerste lijn een gelijkaardig patroon, waarbij uitgestelde zorg en sociale isolatie als olie op het vuur hebben gediend zodat verschillende aandoeningen in een ernstiger stadium voorkomen.

Om een goed antwoord te geven op deze zorgvragen moet eerstelijnszorg multidisciplinair worden aangeboden, als een integraal en geïntegreerd geheel. Dit inzicht wordt vandaag algemeen erkend. Zorg verlenen moet een vloeiend proces zijn, aangeboden door verschillende disciplines in de eerste lijn die doorverwijzen naar de tweede of derde lijn indien specialistische zorg noodzakelijk is. Dit vergt samenwerking tussen zorgprofessionals in vaste structuren met onderlinge afspraken over een gemeenschappelijke visie. Verantwoordelijkheid ten opzichte van een aan het samenwerkingsverband gekoppelde populatie, gebeurt bij voorkeur door inschrijving bij de eerstelijnspraktijk, maar minimaal via het globaal medisch dossier (GMD). Daarnaast zijn ook een gedeeld elektronisch dossier en een gestructureerd multidisciplinair overleg noodzakelijke voorwaarden. De financiering van zorg moet deze samenwerking faciliteren en geen competitie tussen zorgprofessionals organiseren voor het innen van prestaties.

De huidige prestatiefinanciering is niet afgestemd op interprofessionele samenwerking.

De huidige prestatiefinanciering – vormgegeven door het opsplitsen van een zorgverhaal in specifieke zorgtaken (aktes) beschreven in een prestatienomenclatuur per zorgdiscipline – is helemaal niet afgestemd op deze realiteit van interprofessionele samenwerking. Samen zorg dragen voor een patiënt, tijd nemen met de patiënt om een gedeeld zorgplan te bepalen, tijd nemen om te overleggen met collega's, wordt financieel afgestraft in een financieringslogica van akten. De flexibiliteit van een forfaitaire capitatiefinanciering geeft ruimte om een consult vorm te geven in functie van de individuele patiënt in plaats van de zorgverleners rond die patiënt. Een per prestatie logica dwingt te denken vanuit een minimum aantal prestaties die in een bepaalde tijdsperiode moeten worden geleverd om aan het einde van de dag een faire financiering te hebben bijeen gewerkt. Capitatiefinanciering geeft de zorgprofessional meesterschap over de middelen en tijd die kunnen worden besteed aan zijn essentiële taken.

Het model van forfaitaire capitatiefinanciering kan inspireren om het dominante model van de klassieke prestatiefinanciering te hervormen naar een duurzaam financieringsmodel voor de eerste lijn. Het is als het ware een vloerplaat die zorgprofessionals een financiële basis biedt om zorg autonoom en op maat van een populatie te organiseren. Die vloerplaat kent ook kwetsbaarheden, zoals het gevaar van ongedekte meerkosten bij een meer dan gemiddeld kwetsbare populatie, of de verleiding van cash zonder tegenprestatie. Dit betoog moet daarom begrepen worden als een uitgestoken hand naar de eerste lijn en haar financiers, om samen de hervorming van de prestatiefinanciering naar een cappuccinomodel concreet te maken. Een gemengd financieringsmodel met verschillende financiële lagen is denkbaar: een vaste inkomensbasis gebaseerd op forfaitaire capitatiefinanciering, aangevuld met bepaalde forfaits voor specifieke (zorg)opdrachten en een beperkte betaling per prestatie als schuimbonus. Een dergelijk model kan de noodzakelijke kiemen dragen van een financiering die zorg afstemt op de noden van de zorgpopulatie. Wie durft mee naar de haarlok van Kairos te grijpen?

Samenleving & Politiek, Jaargang 28, 2021, nr. 3 (maart), pagina 15 tot 17

• sociale zekerheid
• eerstelijnszorg

10 IDEEËN VOOR EEN NIEUWE SOCIALE ZEKERHEID