Elke staatshervorming zullen we dan ook hieraan toetsen. Wordt de gezondheidszorg, zowel voor de gebruikers als voor de betalers van sociale bijdragen en belastingen, hierdoor beter betaalbaar? Wordt ze kwalitatiever, doelmatiger en menselijker?
En ja, we weten het wel, ook de hevige voorstanders van een staatshervorming zullen betogen dat het hen daar om te doen is. Dat ook voor hen de staatshervorming een middel en geen doel op zich is. De welvaart van de toekomstige generaties veiligstellen, u kent het wel.
Laat ons toe hieraan te twijfelen. We ontkennen niet dat de gezondheidszorg beter kan, maar we geloven niet dat het ‘wondermiddel’ van de staatshervorming dit kan realiseren. Het zal de fundamentele uitdagingen waarvoor de gezondheidszorg staat niet oplossen.

Dit gezegd zijnde, geloven we evenmin dat het goed is van de zijlijn toe te kijken en lijdzaam te ondergaan wat anderen uittekenen. Daarom hebben de Socialistische Mutualiteiten de afgelopen maanden scenario’s afgewogen. We hebben vooral proberen nagaan welk soort staatshervorming de gezondheidszorg beter kan maken. We hebben dit denkproces gedaan vanuit onze overtuiging dat de staatshervorming geen doel op zich is maar een middel, en in dat perspectief ook taboeloos benaderd moet kunnen worden.
Dit denkproces heeft ons gesterkt in twee zienswijzen.

RAAK NIET AAN DE SOLIDARITEIT IN DE ZIEKTEVERZEKERING

Eén. De financiering van de ziekteverzekering en het behoud van de solidariteit moet op federaal niveau gebeuren. Cruciaal voor ons is dat de gezondheidszorg op een solidaire wijze gefinancierd wordt, en betaalbaar is voor iedereen. Dat veronderstelt een solide, stabiele financieringsbasis, waarbij de sterkste schouders de zwaarste lasten dragen. Vandaag is die financieringsbasis er. Deze solidaire financiering is het basisprincipe van de sociale zekerheid.
Niet alleen vanuit ideologische overweging maar ook vanuit een puur economische benadering is er geen enkel argument pro een staatshervorming aan de inkomstenzijde van de ziekteverzekering. Schaalgrootte is een belangrijke reden om solidariteit tussen rijk en arm op een zo hoog mogelijk niveau te organiseren. En ja, dat zal eens in het voordeel van Wallonië zijn. Net zoals het vandaag in het voordeel van Limburg is, eerder dan in het voordeel van West-Vlaanderen. Of net zoals het vandaag in het voordeel van Oostende is, eerder dan in het voordeel van Kortrijk. En we kunnen zo nog een tijdje doorgaan, tot in het absurde toe. Maar wie zegt dat dit morgen niet Wallonië, Limburg of Oostende is?
De solidariteit tussen rijk en arm langs inkomstenzijde moet worden behouden op federaal niveau. Dat is ons taboe.

Maar ook langs uitgavenzijde mag voor ons niet geraakt worden aan de federale solidariteit tussen jong en oud, tussen gezond en ziek, tussen rijk en arm. Want laat ons duidelijk zijn. De uitgaven van een jonge gezonde vrouw zijn in de ziekteverzekering in niets te vergelijken met de uitgaven van een zieke 80-jarige man. Zomaar een vast uitgavenbedrag per capita naar voor schuiven is dan ook nonsens. Deze uitgaven moeten worden bepaald per leeftijd, geslacht, socio-economisch profiel en gezondheidstoestand. Maar dat is mogelijk. Deze solidariteit is objectiveerbaar. Het model van de financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen is hierop gebouwd. We kunnen objectief bepalen wat het uitgavenpatroon is van een 80-jarige gezonde man. Of van een 30-jarige vrouw met diabetes.
En voor alle duidelijkheid. Het lange tijd als hét argument voor een splitsing gekoesterde statement dat de Walen veel duurder zijn dan de Vlamingen gaat vandaag niet meer op. Integendeel, er zijn prille signalen dat het omgekeerde zich aan het verwezenlijken is, en dat Vlaanderen - met zijn vergrijzende en veeleisende bevolking - in de toekomst meer (geobjectiveerde) gezondheidsuitgaven per capita zal hebben dan Wallonië.

WIE DOET WAT IS GEEN TABOE

Twee. Het is voor ons principieel van minder belang op welk niveau de organisatie en uitvoering van de ziekteverzekering gebeurt. Er zijn voor- en nadelen aan alle scenario’s. Dé beleidsvraag hier is dan ook niet zozeer op welk niveau de gezondheidszorg georganiseerd wordt, dan wel wat de output is.
Bij deze moet je je natuurlijk wel afvragen of complexe institutionele operaties voorrang hebben op het steken van energie in dringender vraagstukken. Met andere woorden: kan je vandaag niet beter met je hand op tafel slaan om inhoudelijke verbeteringen op federaal niveau door te voeren, dan eerst te splitsen, en ervan uit te gaan dat inhoudelijke hervormingen dan als een fluitje van een cent zullen volgen?

Tegenstanders zullen hier wellicht een ‘kip en ei’-verhaal in zien. Aan hen toch de boodschap dat onze ervaring leert dat Vlaanderen ‘wat ze zelf doet’ niet per definitie beter doet. Denk maar aan de wachtlijsten in de gehandicaptensector of de kinderopvang. Denk maar aan het uitblijven van de maximumfactuur niet-medische zorg. Denk maar aan het zeer theoretisch gehalte van de recent georganiseerde eerstelijnsconferentie, of nog aan de povere resultaten van het armoedebeleid.
Aan hen ook de boodschap dat ze geen budgettaire, administratieve of communautaire mirakels moeten verwachten.
. Een staatshervorming in de gezondheidszorg staat niet gelijk met een oplossing voor de budgettaire problemen. Wat sommigen ter zake ook mogen denken.
. Met geschuif van bevoegdheden maak je het er evenmin eenvoudiger op. Een ontdubbeling van structuren zal in veel scenario’s onvermijdelijk zijn, de berekeningen van responsabiliseringsmechanismen zijn ingewikkeld en het risico bestaat dat de administratieve druk enkel zal toenemen.
. Spanningen, grijze zones en onduidelijkheden in bevoegdheden zullen blijven. We moeten ons daar geen illusies overmaken. Ook de Brusselse kwestie en Europese gevoeligheden kunnen serieus roet in het eten gooien. De kans is bovendien groot dat je in een scenario komt van sluipende splitsing.

DRIE MOGELIJKE SCENARIO’S IN BEVOEGDHEIDSOVERHEVELING

Los van deze algemene bemerkingen zien wij drie mogelijke scenario’s in bevoegdheidsoverhevelingen.

De evidente staatshervorming: meer samenwerkings-, minder lustenfederalisme

Samengevat komt dit scenario erop neer dat de ziekteverzekering op federaal niveau grosso modo behouden blijft. Er zijn hier argumenten pro voor, zoals het feit dat ons huidig systeem van gezondheidszorg al bij al goede resultaten kan voorleggen, dat ook vandaag binnen het federaal kader eigen accenten mogelijk zijn voor de deelstaten en dat we onze energie moeten stoppen in belangrijker uitdagingen, zoals de vergrijzing, de medische innovatie of de betaalbaarheid. Vermelden we ten slotte nog de evidente voordelen op vlak van schaalgrootte en administratieve eenvoud.

Maar er wordt tegelijkertijd geprobeerd om:
1. het samenwerkingsfederalisme te bevorderen. Denk maar aan de uitbreiding van samenwerkingsakkoorden in ouderenzorg of preventiebeleid, of aan een rol van de deelstaten in bepaalde riziv-organen;
2. het lustenfederalisme af te remmen. Vlaanderen schuift vandaag bijvoorbeeld de factuur van een aantal preventie-initiatieven nogal gemakkelijk door naar de federale overheid;
3. een aantal gemengde bevoegdheden ‘zuiverder’ te positioneren. Zo menen we dat preventie, geestelijke gezondheidszorg, kwaliteit en organisatie van de zorg best exclusieve bevoegdheden van de gemeenschappen worden.

De evolutieve staatshervorming: een ziekteverzekering op twee benen

In dit model wordt een stap verder gegaan en wordt geschoven met grote bevoegdheidspakketten. Een soort proefprojecten worden als het ware. De meest voor de hand liggende bevoegdheidspakketten zijn:
- Ouderenzorg, inclusief thuisverpleging. Vandaag is dit al een domein waar de federale en de regionale bevoegdheden zeer nauw verstrengeld zijn (financiering zorgcomponent in rusthuizen door federale regering, wooncomponent door Vlaamse regering; verschillende normering afhankelijk van bevoegdheidsniveau; financiering thuisverpleging federaal en gezinshulp Vlaams;…). Bovendien voel je hier een andere dynamiek in het noorden en het zuiden van het land. En het is een sector waar naar de toekomst toe veel te gebeuren staat.
- Eerstelijnszorg. Hier zijn de zorgverschillen tussen het noorden en het zuiden van het land groot. Dat merk je goed bij nieuwe initiatieven. Eerstelijnszorg ligt ook het duidelijkst in het verlengde van de huidige bevoegdheden van de gemeenschappen (preventie, welzijn,…). Het is bovendien een sector die kan zorgen voor interne dynamiek en responsabilisering. Een zachte (en al deels bestaande) mogelijkheid is om enkel de organisatie en kwaliteit van de eerste lijn door te schuiven naar de deelstaten. Een verdergaande mogelijkheid is om de volledige eerstelijnszorg over te hevelen naar de deelstaten.
- Ziekenhuiszorg. Er zijneveneens argumenten te vinden om de programmatie-, normerings- en accrediteringsbevoegdheid inzake ziekenhuizen over te hevelen. Vandaag zijn de gemeenschappen al verantwoordelijk voor de planning, de erkenning, de inspectie en de aanvullende normering.

Zo’n evolutief scenario heeft voordelen, zoals het creëren van dynamiek en het beter inspelen op regionale zorgverschillen. Maar het heeft ook evidente nadelen. Wij zijn er van overtuigd dat homogene bevoegdheidspakketten een illusie zijn in de zo complexe wereld van de ziekteverzekering, waar alles aan alles hangt. Neem bijvoorbeeld thuisverpleging. Er zijn heel wat argumenten te vinden om dit mee over te hevelen als onderdeel van ouderenzorg en in het verlengde van de Vlaamse bevoegdheid thuiszorg. Maar anderzijds beperkt thuisverpleging zich niet tot chronische zorg bij oudere patiënten, maar is ze ook nodig voor acute zorg bij jonge patiënten. Ook het probleem Brussel blijft in een evolutief scenario voor moeilijkheden zorgen, net als een feit dat het in de sterren geschreven staat dat deze scenario’s zullen uitmonden in een sluipende splitsing.

De radicale staatshervorming: het splitsingsmodel

Een laatste mogelijkheid is te gaan voor de volledige splitsing van de ziekteverzekering, waarbij - zoals we al eerder als basiscriterium naar voor schoven - de financiering op federaal niveau behouden blijft, maar de deelstaten verantwoordelijk worden voor de volledige organisatie en uitvoering. Zij krijgen hiervoor vanuit de federale - solidair gefinancierde - pot een geobjectiveerd bedrag, zoals ook hierboven al uitgelegd.

De voordelen van dit scenario zijn de duidelijkheid, zowel inzake bevoegdheidspakketten als inzake verantwoordelijkheid. Het feit dat de deelstaten een ‘geobjectiveerd bedrag’ krijgen die de ‘goede’ solidariteit behoudt, veronderstelt dat ze zelf verantwoordelijk worden voor de ‘slechte’ solidariteit, die tussen eerlijk en oneerlijk. In de gezondheidszorg is het de ‘solidariteit’ tussen ziekenhuizen die financiële belangen boven kwaliteit stellen en ziekenhuizen die het tegenovergestelde aanhangen. Het is de ‘solidariteit’ tussen artsen die er op los voorschrijven en liefst zo duur mogelijk, en artsen die in eer en geweten hun beroep beoefenen. Het is de ‘solidariteit’ tussen patiënten die te pas en te onpas rechtstreeks naar de specialist stappen, en aandringen op de zoveelste foto en patiënten die indien mogelijk eerst langs hun huisarts gaan. Het is de ‘solidariteit’ tussen maatregelen die werken in een deelstaat en maatregelen die in een andere deelstaat geen enkel effect hebben.

Nadelen zijn dat dit scenario een volledige systeemwijziging veronderstelt, dat schaalvoordelen verminderen, dat er zich Brusselse en Europese problemen stellen en dat het administratief niet eenvoudiger op zal worden.

Voor de volledigheid voegen we eraan toe dat wij ons niet willen uitspreken over de vraag of nu al dan niet de Gewesten dan wel de Gemeenschappen in dit scenario bevoegd moeten worden voor gezondheidszorg. Er zijn voor- en nadelen aan beide opties.
Indien geopteerd wordt voor een overheveling naar de Gemeenschappen kom je in de hybride situatie terecht waarbij de Brusselaars moeten kiezen tussen 2 systemen. Hierbij stelt zich ten eerste de vraag hoe die keuze geconcretiseerd moet worden. Een al geopperde piste is om dit te doen op basis van de mutualiteitskeuze. Belangrijker wellicht is de vraag of Europa dit zal tolereren, en of je de sociale zekerheid - dat gebaseerd is op zijn verplicht karakter en niet op risicoselectie of vrije keuze - op die manier niet ondergraaft.
Indien geopteerd wordt voor de overheveling naar de Gewesten, zoals door Johan Vande Lanotte gelanceerd, zijn de moeilijkheden die gepaard gaan met de keuze tussen twee systemen inderdaad van de baan. Een nadeel in dit scenario is evenwel dat je schaalgrootte verliest. Ook de belangrijke interactie tussen welzijn (gemeenschap) en gezondheid riskeert op die manier complex te worden. Vermelden we ten slotte dat taal belangrijk is in de gezondheidszorg, en dat het vrij verkeer op geen enkele manier belemmerd mag worden.

EN DE ZIEKENFONDSEN IN DIT VERHAAL?

Zoals al eerder gezegd zien wij institutionele hervormingen als een middel, niet als een doel. Een van de belangrijkste criteria daarbij is of ze leiden tot een hogere doelmatigheid van de ziekteverzekering, tot een verhoogde responsabilisering van alle actoren.
In de hierboven beschreven scenario’s is dat een vraag die onlosmakelijk meegenomen moet worden. En het antwoord hierop is niet altijd zo eenduidig. Voor zover de deelstaten geobjectiveerde budgetten krijgen voor hun bevoegdheden zou je kunnen zeggen: alles in orde. Maar wat met de impact van deze bevoegdheden op andere -federaal - gebleven domeinen? Neem nu preventie. De theorie wil dat een goed uitgevoerd preventiebeleid tot besparingen leidt in de acute zorg. Met andere woorden: indien Vlaanderen bevoegd wordt voor preventie, kan ze dan de vruchten plukken voor de besparingen die ze in het federale budget zou stimuleren? Of indien Vlaanderen bevoegd wordt voor de kwaliteit in de ziekenhuizen, kan ze dan beloond worden indien ze de overconsumptie in technische dure prestaties kan terugdringen? Theoretisch kunnen hier allerlei mechanismen voor uitgedokterd worden, maar makkelijk is dat niet.
Dat brengt ons tot het punt dat deze ‘responsabilisering’ vandaag al ingebakken zit in het federale gezondheidszorgsysteem. De ziekenfondsen zijn zo deels verantwoordelijk voor de uitgaven van hun leden. Zij worden deels betaald voor de ‘normuitgaven’ - de geobjectiveerde uitgaven - van hun leden, en zijn op die manier dus verantwoordelijk voor de slechte solidariteit.
Dit mechanisme is evenwel onvoltooid. De ziekenfondsen zijn wel financieel verantwoordelijk, maar hebben onvoldoende instrumenten/hefbomen om hier gestalte aan te geven. Zo kunnen we vandaag bijvoorbeeld leden wel informeren over het bestaan van goedkope geneesmiddelen, maar we kunnen hen niet proactief en persoonlijk aanschrijven om te melden dat ze X euro kunnen besparen zonder aan kwaliteit in te boeten.
Je kan je dan ook de vraag stellen of het niet logischer is het bestaande systeem te optimaliseren in plaats van allerhande staatshervormingen en ingewikkelde responsabiliseringsmechanismes uit te dokteren. Of het niet logischer is de responsabilisering van de ziekenfondsen op te drijven en hun gelijktijdig voldoende instrumenten te geven, zoals de wettelijke bevoegdheid om hun leden proactief te informeren over prijzen, kwaliteit, … en hen te sturen in hun zorggedrag/-traject. Of hen toe te laten om op intermutualistisch niveau selectieve contracten te sluiten met ziekenhuizen die bepaalde prijs/kwaliteitsstandaarden volgen. De overheid blijft verantwoordelijk voor de algemene minimumnormen en om zorgverstrekkers te sanctioneren die hier niet aan voldoen. Ziekenfondsen kunnen echter een stap verder gaan, en bijvoorbeeld ziekenhuizen die zich aan zeer specifieke kwaliteits- en prijsafspraken houden extra belonen of als bevoorrechte partner behandelen. Het zijn vragen die o.i. in de huidige discussies onderbelicht worden, en dit ten onrechte.

Laat ons besluiten met onze kerngedachte. Meer Vlaanderen is niet het goede uitgangspunt om ons gekoesterde gezondheidszorgsysteem verder te optimaliseren. Meer goede solidariteit en minder slechte solidariteit is dat wel. Wie wat doet in dit verhaal is van ondergeschikt belang. Maar de vraag kan worden gesteld of het niet beter is bestaande systemen te dynamiseren, dan ons in een ongekend avontuur te storten louter op basis van politieke agenda’s.

Evelyne Hens
Redactielid Samenleving en politiek en studiedienst Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten (NVSM)

*Noot *
Met expliciete dank aan co-auteur Ivan Van der Meeren, coördinator studiedienst NVSM.

staatshervorming - gezondheid - gezondheidszorg

Samenleving & Politiek, Jaargang 18, 2011, nr. 3 (maart), pagina 18 tot 23

• staatshervorming
• gezondheid
• gezondheidszorg

SAMPOL-REDACTIELEDEN OVER DE STAATSHERVORMING

De N-VA anders bekeken

Jean-Marie De Baene

Wat moet links met Vlaanderen?

Carl Devos

Meer Vlaanderen, betere gezondheidszorg?

Evelyne Hens

Het communautaire avontuur van links: óók niet in mijn naam

Dries Lesage

De lading onder de vlag

Arne Schollaert

Enkele communautaire dogma's en slogans ontrafeld

Dave Sinardet