UITDAGINGEN: VROEGER

In september 1978 ondertekenden de lidstaten van de Wereldgezondheidsorganisatie (waaronder België) de Verklaring van Alma Ata over Primary Health Care. Hiermee engageerden nationale beleidsmakers zich om in hun gezondheidssysteem prioritaire aandacht te geven aan begrippen zoals integrale en continue zorg, directe toegankelijkheid, samenwerking met andere sectoren en gemeenschapsparticipatie. Precies op hetzelfde ogenblik startte in Vlaanderen een breed opgezet nationaal onderzoeksprogramma dat vraag en aanbod inzake eerstelijnszorg in kaart bracht en een aantal eerste en voorzichtige beleidsadviezen naar voor schoof. Op basis van de resultaten van dit onderzoek richtte de toenmalige Vlaamse Executieve een stuurgroep op ‘die de specifieke problematiek van de eerste lijn in het kader van de aan de gemeenschap toebedeelde bevoegdheden zal moeten uitdiepen’.¹

Ongeveer 15 jaar later verscheen in Huisarts Nu een bijdrage met als titel: ‘De eerstelijnsgezondheidszorg in België: een nog niet vervulde belofte’.² Het artikel gaf een overzicht, beginnend in 1945, van de internationale en (schaarse) nationale ontwikkelingen rond eerstelijnsgezondheidszorg. De analyse klonk als volgt: de opeenvolgende (federale) Ministers van Sociale Zaken en Volksgezondheid hebben weliswaar uitvoerig lippendienst bewezen aan de ontwikkeling van de eerstelijnsgezondheidszorg, maar op het terrein werd nauwelijks iets gerealiseerd. Voor de toekomst leken toen de ontwikkeling en implementatie van een ‘Globaal Medisch Dossier’ een vorm van ‘inschrijving’, de invoering van echelonnering (eerst naar de huisarts, dan indien nodig met een verwijsbrief naar de specialist), nood aan multidisciplinaire teamwerking, een professionalisering van de praktijkorganisatie op de eerste lijn, een terugdringen van de toenemende dualisering in de gezondheidszorg via een toegankelijke eerstelijnsgezondheidszorg.

UITDAGINGEN: NU

Vandaag, 35 jaar na de Alma Ata Verklaring, zijn de uitdagingen voor de gezondheidszorg alleen maar toegenomen. Ze kunnen als volgt worden samengevat:
- Demografische en epidemiologische ontwikkelingen: we worden alsmaar ouder (in 2016 zal in de Europese Unie de gemiddelde levensverwachting voor mannen 84,6 jaar en voor vrouwen 89,1 jaar zijn). Dit zal gepaard gaan met een toename van het aantal personen met chronische aandoeningen, met vooral een stijging van ‘multi-morbiditeit’ (het hebben van meerdere chronische aandoeningen): uit recent onderzoek³ blijkt dat de helft van de 75-plussers twee of meer chronische aandoeningen hebben, terwijl twee op vijf 75-plussers vier of meer chronische aandoeningen hebben.
- Een tweede belangrijke uitdaging vormen de wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen. Wetenschappelijke vooruitgang biedt het perspectief van nieuwe preventieve en curatieve mogelijkheden op het vlak van genetica, hart- en vaatziekten, neurowetenschappen, zorg voor kanker en geestelijke gezondheidszorg. Informatie- en communicatietechnologie zijn niet meer weg te denken uit de dagelijkse praktijk in de gezondheidszorg.
- Culturele ontwikkelingen brengen met zich mee dat de ‘patiënt’ zich meer en meer opstelt als ‘consument’, en op basis van informatie gevonden op het internet de zorgverstrekker tegemoet treedt met nieuwe zorgvragen.
- Op sociaaleconomisch vlak stelt men vast dat er grote gezondheidsverschillen zijn tussen landen, maar ook tussen sociale groepen binnen één bepaald land: ‘arm maakt ziek en ziek maakt arm’ blijft een realiteit. De financiële en economische crisis heeft de sociale ongelijkheid op het vlak van gezondheid nog versterkt.
- Ten slotte leidt de globalisering ertoe dat zorg meer en meer multicultureel wordt, en mensen ook internationaal op zoek gaan naar oplossingen voor hun gezondheidsproblemen. Er is een concentratie van mensen in steden, wat ertoe leidt dat ‘globale problemen’ steeds meer zichtbaar worden op het lokale niveau.

Als antwoord op deze ontwikkelingen publiceerde het Europees Bureau van de Wereldgezondheidsorganisatie recent het rapport ‘Health 2020: European Policy Framework and Strategy for the 21st Century’⁴, waarin de eerstelijnszorg als hoeksteen van een modern gezondheidssysteem opnieuw naar voor wordt geschoven: ‘Health 2020 remains committed to a primary health care approach as a cornerstone of health systems in the 21st century. Primary health care can respond to today’s needs by fostering an enabling environment for partnerships to thrive, and encouraging people to participate in new ways in their treatment and take better care of their own health. Making full use of 21st-century tools and innovations such as communications technology - digital records, telemedicine and e-health - and social media can contribute to better and more cost-effective care. Recognizing patients as a resource and as partners, and being accountable for patient outcome are important principles’.

Hoe kan Vlaanderen dit implementeren?

VLAAMSE EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORGCONFERENTIES

Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Jo Vandeurzen is de eerste Vlaamse minister die tijdens één legislatuur twee conferenties over eerstelijnsgezondheidszorg heeft georganiseerd. Een duidelijk teken van interesse. In 2010 werd, zes jaar na de goedkeuring van het Vlaams decreet over eerstelijnsgezondheidszorg, onder grote belangstelling een conferentie georganiseerd vertrekkende van zes werkgroepen met als topics: ICT, positionering eerstelijnsgezondheidzorg, preventie, samenwerking, zorg voor talent en geestelijke gezondheidszorg. Op basis van de uitkomsten van deze werkgroepen formuleerde het syntheserapport⁵ een reeks beleidsaanbevelingen, respectievelijk inzake instrumenten (ICT, financiering, talent, onderzoek), functies (integratie, preventie, geestelijke gezondheidszorg) en uitkomsten (kwaliteit, effectiviteit, billijkheid). De notie ‘verbinden’ vormde de rode draad in het beleidsantwoord van de minister op deze aanbevelingen. Verbinden van patiënt en zorgverstrekkers en zorgverstrekkers onderling door een betere communicatie, waarin ICT en e-Health een cruciale rol speelt, ondersteunen en verbinden van zorgverleners met elkaar op het ‘meso’-niveau, verbinden van zorgverleners op het praktijkniveau door samenwerkingsverbanden in multidisciplinariteit, financiële toegankelijkheid van eerstelijnsgezondheidszorg voor sociaaleconomisch zwakkeren garanderen, verbinden van geestelijke gezondheidszorg met de eerstelijn, verbinden van preventie en curatie in de eerstelijn, ontwikkelen van talent en menskracht in de zorgsector, wetenschappelijke ondersteuning van de eerstelijnszorg en vermaatschappelijking van de zorg door een grotere betrokkenheid van de samenleving op zorg voor gezondheid en welzijn. Dat er na deze eerste conferentie verder werd overlegd, nagedacht, gepland en georganiseerd, bleek uit de aanwezigheid van 500 stakeholders op het symposium van 7 december 2013 in Brussel. Het symposium betekende een belangrijk moment van ‘consolidatie’: de eerstelijn is volop bezig zich te structureren, er groeit eensgezindheid over de oriëntaties, maar er is nog heel wat implementatie- en organisatiewerk.

… EN NU DE ACTIE!

Een actieprogramma in 10 punten, dat een eigen invulling geeft aan de hefbomen, die het voortgangsrapport ‘De eerste lijn in beweging?’ op het symposium van 7 december 2013 naar voor schoof.⁶

Maak eerstelijnsgezondheidszorg drempelvrij

Eerstelijnsgezondheidszorg is het meest kosten-effectieve niveau van zorg: wetenschappelijk onderzoek leert dat meer dan 90% van alle problemen die zich aanmelden op de eerstelijn ook daar worden opgelost.⁷ Dit vormt een voldoende reden voor een ‘universele benadering’⁸,waarbij voor de burger geen drempels naar de eerstelijnsgezondheidszorg worden ingebouwd. Geen geografische, culturele, psychologische en ook geen financiële drempels. Patiënten schrijven zich in bij een huisartspraktijk en worden daar verzorgd. Ofwel in een systeem van forfaitaire betaling zoals in wijkgezondheidscentra en sommige groepspraktijken, ofwel door systematische toepassing van de elektronische regeling derde betaler zonder ‘remgeld’ (waarbij de arts rechtstreeks afrekent met het ziekenfonds van de patiënt). In de huisartspraktijk wordt het ‘Globaal Medisch Dossier’ van de patiënt bijgehouden en gebeurt de coördinatie van de informatie rond de zorg. Binnen de verdere ontwikkeling gericht op subsidiariteit worden in de toekomst verschillende taken opgenomen door eerstelijnsverpleegkundigen (vragen rond preventie, wondzorg, hygiëne, zelf-limiterende aandoeningen). Voor welzijnsproblemen is er een directe toegang tot de eerste lijn via maatschappelijk werk (CAW, OCMW, diensten voor maatschappelijk werk van de ziekenfondsen, maatschappelijk werk in de wijkgezondheidscentra) met een eerste algemene opvang. Drempelvrije eerstelijn betekent ook een betere toegang tot de geestelijke gezondheidszorg. De huidige experimenten met de eerstelijnspsycholoog dienen, weliswaar na grondige evaluatie, zo spoedig mogelijk naar een bredere toepassing begeleid te worden. Een laagdrempelige eerstelijn betekent ten slotte ook dat de huidige laagdrempeligheid van de spoedopnames dient afgebouwd te worden. En dit zowel om organisatorische als om kosten-effectiviteitsredenen. Met uitzondering van echte noodtoestanden, zou een patiënt slechts op de spoed dienen te komen wanneer hij een verwijsbrief heeft van de eigen huisarts of de huisartsenwachtdienst.

Zorg voor horizontale en verticale integratie

Een brede, toegankelijke eerstelijn kan het merendeel van de aangeboden problemen oplossen. Voor een beperkte groep van patiënten/cliënten zijn echter gespecialiseerde trajecten noodzakelijk. De algemene regel is dat men eerst naar de brede, generalistische zorg gaat, en vandaar wordt doorverwezen voor gespecialiseerde zorg. Dit betekent dat de zorg via ‘echelonnering’ wordt aangeboden. Het vormt een extra argument om geen ‘remgeld’ te vragen in de eerstelijnsgezondheidszorg. De toepassing van ‘echelonnering’ vandaag kan verschillend zijn voor acute problemen die zich aanmelden in de zorg en voor chronische problemen die langdurig behandeld en begeleid worden. Voor ‘acute problemen’ gebruikt men best een ‘lineair’ model: eerst naar de brede eerstelijn en zo nodig naar de gespecialiseerde zorg. Voor chronische problemen verdient een ‘spiraalvormige’ benadering de voorkeur: de patiënt zal opeenvolgend, horizontaal worden doorverwezen, bijvoorbeeld van huisarts naar verpleegkundige, naar kinesitherapeut, naar diëtist, maar op sommige momenten ook verticaal (voor specialistisch onderzoek). Van groot belang is dat de patiënt centraal staat in deze ‘spiraalvormige’ zorg en dat hierbij communicatie met de patiënt (naast samenwerking binnen deze spiraal) bijzondere aandacht krijgen. Dit is des te belangrijker, vermits de ‘passage’ in ziekenhuizen steeds korter wordt (verschuiving naar dagopname), en dus de voor- en nabereiding en onderlinge afstemming veel aandacht vragen.

Zet in op gezondheidspromotie, preventie, ‘empowerment’ en participatie

Belangrijke gezondheidswinst, op niveau van de samenleving, kan nog geboekt worden op het vlak van gezond bewegen, eten en niet roken. Hierop inzetten met een gevarieerde strategie (individugericht, gemeenschapsgericht, contextgericht) blijft een belangrijke opdracht. Een goede mix van top-down benadering (gezondheidsdoelstellingen) en bottom-up initiatieven (lokale bewegingsactiviteiten, gezonde voedingsacties) blijft noodzakelijk. Bij het hanteren van een ‘bottom-up’ benadering gaat men best uit van het stellen van een ‘gemeenschapsdiagnose’ met betrokkenheid van de lokale bevolking, waarna met alle stakeholders een interventie wordt ontwikkeld en geëvalueerd.⁹ Dit vormt een uitstekend model om te evolueren naar intersectorale actie ter bevordering van gezondheid, waarbij achterliggende determinanten van gezondheid (werk, educatie, woonkwaliteit) worden betrokken bij gezondheidsbevordering. Op het lokale vlak kan het initiatief ‘Gezonde Gemeente’ hierin een belangrijke rol spelen.

Zorg ervoor dat het aanbod territoriaal goed gestructureerd en toegankelijk is

De vraag naar territoriale organisatie van de zorg heeft overwegend betrekking op het zogenaamde ‘meso-niveau’. Op dit niveau dienen de organisatorische voorwaarden geschapen om het micro-niveau zo kwaliteitsvol en efficiënt mogelijk te laten werken: dit betekent afstemming tussen organisaties in de verschillende sectoren, uittekenen van interdisciplinaire samenwerkingsafspraken, afstemming met andere sectoren (welzijn, werk, opleiding). De lange discussie over het territoriaal verband is nu uitgeklaard. Mede op basis van experimenten kiest men als meso-niveau (70.000 à 120.000 inwoners) voor het ‘kleinstedelijk niveau’ uit het Zorgregiodecreet. Het huidige tussenniveau van de SEL (Samenwerkingsinitiatieven EersteLijn) kan in een eerste fase blijven bestaan om de vorming van sterke ‘meso-niveaus’ te ondersteunen.

Een duidelijke territoriale organisatie brengt de lokale besturen, als potentiële actoren en coördinatoren op het terrein van eerstelijnsgezondheidszorg in beeld. Een belangrijke uitdaging vormt de performantie van lokale besturen, met een voldoende grote schaal: men kan zich moeilijk indenken hoe een gemeente met minder dat 30 à 40.000 inwoners op performante wijze (eerstelijns)gezondheidszorg kan ondersteunen. Toenemende lokale deskundigheidsontwikkeling op het vlak van gezondheidszorg is een ‘must’. En een gezondheidsraad die het lokaal bestuur adviseert wellicht een nuttige strategie.

Een slimme financiering voor de eerstelijn

In de eerstelijnsgezondheidszorg zijn momenteel twee hoofd-financieringsmodellen actief: de betaling per prestatie (al dan niet met ‘remgeld’ of ‘persoonlijke bijdrage’, al dan niet in het kader van een regeling derdebetaler) en een forfaitaire betaling zoals deze in de wijkgezondheidscentra wordt toegepast en waarbij een globaal bedrag, dat de zorgbehoefte van de ingeschreven populatie weerspiegelt, wordt gebruikt om meerdere eerstelijnsdisciplines globaal te financieren. Opeenvolgende maatregelen (Globaal Medisch Dossier, IMPULSEO, praktijkondersteuning, EMD) hebben er intussen voor gezorgd dat huisartsen in de prestatiegeneeskunde momenteel 20% van hun inkomen verwerven buiten de betaling-per-prestatie. De uitdaging bestaat er in door ‘slimme financiering’ stimuli in te bouwen die de doelstellingen van zorgverlening op het vlak van relevantie, ‘equity’, kwaliteit, kosteneffectiviteit, persoon- en populatiegerichtheid, duurzaamheid en innovatie best benaderen. Financieringsmodellen dienen steeds in de context van het gezondheidszorgsysteem te worden gezien: zo werkt een inschrijving en echelonnering veel beter in het kader van een forfaitaire betaling, dan in het kader van een betaling per prestatie. Het invoeren van nieuwe systemen zoals ‘pay-for-quality’ waarbij gezondheidszorg worden gefinancierd in functie van het behalen van bepaalde uitkomsten (goede regeling van diabetes, bloeddruk) dient steeds met omzichtigheid te gebeuren, teneinde te vermijden dat wat men wint op het vlak van ‘kwaliteit’ men verliest op het vlak van ‘toegankelijkheid’ of ‘rechtvaardigheid’.

‘Equity’ als doelstelling voor zorg

Zeker nu sociaaleconomische gezondheidsverschillen voortdurend toenemen, is het van belang dat hulpverlening voldoende aandacht heeft voor de sociale determinanten van ziekte en gezondheid. Het gezondheidszorgsysteem moet erover waken dat het zelf geen nieuwe ongelijkheid induceert. Bijvoorbeeld door bepaalde zorgpakketten ter beschikking te stellen aan (sub)groepen van patiënten, op basis van hun diagnose (‘inequity by disease’). Out-reaching naar kansarme groepen, samen met een meer effectieve hantering van het GMD plus, kunnen daarentegen een belangrijke bijdrage bieden om de sociale gezondheidskloof te versmallen.

Permanente monitoring en evaluatie, en wetenschappelijk onderzoek voedt het gezondheidsbeleid

Om de kwaliteit, effectiviteit en billijkheid van de eerstelijnsgezondheidszorgverstrekking te evalueren, is permanente monitoring van relevante indicatoren (zowel kwantitatieve als kwalitatieve) noodzakelijk. Er is nood aan grootschalig, multidisciplinair en beleidsvoorbereidend onderzoek rond eerstelijnsgezondheidszorg, dat vraag en aanbod binnen gezondheids- en welzijnszorg in kaart brengt, bestaande praktijkvormen evalueert en innovatieve organisatiemodellen onderbouwt.

Investeren in vernieuwende opleiding en menskracht

Er zijn nog steeds knelpuntberoepen in de eerstelijnsgezondheidszorg (bv. verpleegkundigen) en er is nood aan nieuwe profielen en ‘skill-mix’: praktijkassistent in de eerstelijnsgezondheidszorg, mondhygiënist, tandartsassistent,… Opleidingen zetten nog te weinig in op de specificiteit van het werken in de eerstelijn. De opleiding Huisartsgeneeskunde heeft voor het arts-beroep een duidelijk geprofileerd traject uitgetekend voor deze specificiteit. Ook in de verpleegkunde wordt hieraan gewerkt.In andere beroepen (kinesitherapie, ergotherapie) is dit nog veel minder het geval. De aanzetten tot interprofessionele opleiding en samenwerking dienen ondersteund en versterkt te worden.¹⁰

Staatshervorming: de politieke context

De 6^de staatshervorming is één, weliswaar beperkte, kans om op een aantal terreinen tot meer homogene bevoegdheden te komen. Het grootste knelpunt blijft dat het merendeel van de curatieve interventies vastzit in de federale context van de negotiatie via bilaterale overeenkomstencommissies, met als belangrijkste kader de betaling-per-prestatie. Op die manier worden voor een groot stuk de ‘drivers’ vastgelegd, ook al probeert men in bepaalde sectoren (klinische biologie, radiologie) en voor de ziekenhuizen na te denken over meer globale mechanismen.

Een beleidscontext, waarin infrastructuur, financiering van een deel van het personeel, financiering van artsen en andere zorgverstrekkers, in verschillende beleidscontexten wordt onderhandeld, is uiteraard niet geschikt om geïntegreerde zorg en samenwerking te realiseren. Men dient dringend op zoek te gaan naar een nieuw, meer transparant en participatief overlegmodel waarin de belangrijkste stakeholders een plaats krijgen met duidelijk bepaalde opdrachten en bevoegdheden.

Wat Brussel betreft is een oplossing vanuit de ‘logica van gemeenschappen’ (Nederlandstalige en Franstalige) een anachronisme: Brussel is een multiculturele stad, waar de meerderheid niet tot één van deze gemeenschappen behoort. Een rechtvaardige oplossing voor Brussel, met zijn concentratie aan armoedeproblematiek, kan enkel een solidaire, eigenstandige, grootstedelijke, multiculturele oplossing zijn. Wil de stad haar positie in Europa behouden, dan zal hier vanuit een toekomstgerichte visie op korte termijn werk moeten worden van gemaakt.

De patiënt centraal

Hoewel iedereen het erover eens is dat het stuurwiel van onze gezondheidszorg in de handen van de patiënt moet berusten, ziet de realiteit er vrij verschillend uit. De patiënten blijven als groep in de buitenbaan van ons gezondheidssysteem meedraaien. Om hen ook effectief dit stuurwiel in handen te geven, moeten patiëntenorganisaties dringend wettelijk erkend en gefinancierd worden, met een bijzondere aandacht voor organisaties voor kansarme groepen met inbegrip van culturele minderheden. Een oplijsting van de besluitvormingsniveaus waarin zij betrokken dienen te worden, kan daarbij een katalyserende rol vervullen.

EPILOOG

De belangrijkste uitdaging i.v.m. de toekomst van gezondheids- en welzijnszorg ligt in het leren denken binnen andere kaders. Dit betekent dat solidariteit op het vlak van behoeften en gemeenschappelijkheid van globale doelstellingen perfect kunnen samengaan met diversiteit in de manier waarop zorgverlening wordt verstrekt. Het ‘one size fits all’-principe werkt niet in gezondheids- en welzijnszorg. Dit geldt in het bijzonder voor de eerstelijn. De eerstelijn kan op die manier een eigenstandige bijdrage leveren tot het uittekenen van een samenleving die ‘solidariteit in verscheidenheid’ in de praktijk brengt.

Jan De Maeseneer
Hoogleraar huisartsgeneeskunde en eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent³ **
**Yvo Nuyens
Emeritus hoogleraar medische sociologie, KULeuven en Universiteit Antwerpen

Noten
1/ Nuyens Y., Eerstelijnszorg in Vlaanderen: verworvenheden en uitdagingen. Welzijnsgids 2013, 86, pp.127-157.
2/ De Maeseneer J., De eerstelijnsgezondheidszorg in België: een nog niet vervulde belofte. Huisarts Nu, 1995, 5, pp. 262-266.
3/ Prof. Jan De Maeseneer wenst te benadrukken dat de visies uitgedrukt in deze tekst persoonlijke standpunten zijn en geenszins de organisaties en raden binden waarin hij actief is.
4/ World Health Organization. Health 2020: European Policy Framework and Strategy for the 21^st Century. WHO/EURO, Copenhagen, 2013.
5/ Nuyens Y., Meer lijnen in de eerstelijn. Syntheserapport Conferentie eerstelijnsgezondheidszorg, 2010.
6/ Nuyens Y., De eerste lijn in beweging? Voortgangsrapport 2010-2013 (te raadplegen op https://www.zorg-en-gezondheid.be/beleid\_eerstelijnsgezondheidszorg/).
7/ De Maeseneer J., Huisartsgeneeskunde: een verkenning. Doctoraatsproefschrift, Universiteit Gent, 1989.
8/ Marmot M., Fair Society, Healthy Lives. Strategic Review of Health Inequalities in England post-2010.
9/ Over deze benadering zie o.m. ‘Community Oriented Primary Care’.
10/ Reeves S, Lewin S, Espin S, Zwarenstein M., Interprofessional Teamwork for Health and Social Care. Wiley-Blackwell, 2010.
11/ Prof. Jan De Maeseneer wenst te benadrukken dat de visies uitgedrukt in deze tekst persoonlijke standpunten zijn en geenszins de organisaties en raden binden waarin hij actief is.

staatshervorming - gezondheidszorg - eerstelijnsgezondheidszorg

Samenleving & Politiek, Jaargang 21, 2014, nr. 1 (januari), pagina 95 tot 102

• eerstelijnsgezondheidszorg
• gezondheidszorg
• staatshervorming

WAT MET NIEUWE VLAAMSE BEVOEGDHEDEN?

Afbouw woonbonus: nu of nooit

Pascal De Decker

De kinderbijslag van de toekomst

Wim Van Lancker

Activering van het activeringsbeleid?

Fons Leroy

Eerstelijnsgezondheidszorg: klaar voor de uitdaging?

Yvo Nuyens en Jan De Maeseneer