OVERDRACHT VAN BEVOEGDHEDEN

Onze visie over de staatshervorming deden we al uit de doeken in een eerder nummer van Samenleving en politiek (maart 2011). Kort samengevat kwam en komt het hier op neer. Raak niet aan de solidariteit. Maar wie wat doet is voor ons minder belangrijk. Het is het resultaat dat telt: een goede, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg voor iedereen.
We zijn nu een jaar verder, en weten inmiddels wat de zesde staatshervorming inhoudt. De ziekteverzekering ziet voor 4,2 miljard euro bevoegdheden overgeheveld worden van het federale niveau naar de deelstaten. Op een totaalbudget van een kleine 26 miljard euro is dat aanzienlijk. Belangrijk is wel dat niet geraakt wordt aan het hart van de federale ziekteverzekering. De terugbetaling van (para)medische verstrekkingen blijft een federale bevoegdheid, en zal dus voor elke Belg hetzelfde blijven.

De overhevelingen kan je onder zes luiken onderbrengen.
1. Personen met een handicap. De tegemoetkoming hulp aan bejaarden en de mobiliteitshulpmiddelen worden overgeheveld.
2. Ziekenhuisbeleid. De deelstaten worden bevoegd voor de normering en de (financiering van) ziekenhuisinfrastructuur.
3. Ouderenbeleid en chronische zorg. Dat is de belangrijkste transfer, die wellicht ook nog het meeste voeten in de aarde zal hebben. De volledige rusthuissector, maar ook de geïsoleerde geriatrische en revalidatieziekenhuizen, en het gros van de revalidatieovereenkomsten worden overgeheveld. Thuisverpleging - dat lange tijd op de tafel lag - blijft een federale bevoegdheid.
4. Geestelijke gezondheidszorg (ggz). Een kleiner pakket bestaande uit de Psychiatrische verzorgingstehuizen (niet de psychiatrische ziekenhuizen), de Initiatieven Beschut Wonen en de overlegplatforms die de samenwerking in de geestelijke gezondheidszorg moeten bevorderen, worden overgeheveld.
5. Preventiebeleid. Dit was in se al een bevoegdheid van de gemeenschappen, maar ook het federale niveau nam ter zake nog initiatieven. Dat wordt uitgezuiverd. Alleen de deelstaten zullen nog preventie-initiatieven kunnen nemen, inclusief strijd tegen verslaving.
6. Eerstelijnsgezondheidszorg. Dit beperkt zich tot de organisatie en de ondersteuning van de eerstelijnsgezondheidszorg, zoals de financiering van huisartsenkringen, administratieve ondersteuning huisartsen, enzovoort. Ook de palliatieve netwerken en multidisciplinaire teams worden overgeheveld.

Dit alles zal worden gefinancierd door een overheveling van budgetten volgens volgend mechanisme. De huidige budgetten worden verdeeld volgens bevolkingsaandeel gemeenschappen (aandeel 80-plussers voor ouderenzorg). De komende jaren worden die budgetten verhoogd à rato van evolutie bevolkingsaandeel (80-plussers voor ouderenzorg) en à rato van 82,5% reële groei BBP. Of vertaald: het vergrijzende Vlaanderen zal geld moeten bijsteken.
Het institutioneel akkoord voorziet voorts de intensifiëring van samenwerkingsakkoorden, bijvoorbeeld rond e-Health, het Kenniscentrum of nog ‘witte woede’-akkoorden. En er komt een - op papier althans - ambitieus Instituut om ‘overlegde antwoorden op grote uitdagingen inzake de gezondheidszorg te waarborgen’.
Wat er niet komt, is een responsabiliseringssysteem dat door CD&V lange tijd werd verdedigd, maar in deze fase slechts een complex en onwerkbaar iets zou zijn.

WAT TE DENKEN VAN DIT AKKOORD?

Zoals eerder gezegd, heeft het Socialistisch Ziekenfonds zich in dit debat vrij neutraal opgesteld. Voor ons kan de ziekteverzekering opgesplitst worden voor zover de zorg er meer doelmatiger door wordt en het goed is voor de patiënt of de sociaal verzekerde. Voor ons was van belang dat de intrinsieke solidariteitsmechanismen in de ziekteverzekering landelijk bewaard bleven: zelfde toegankelijkheid door zelfde terugbetaling voor zorgen, ongeacht het landsgedeelte waartoe men behoort.

De over te hevelen bevoegdheden liggen in de lijn der verwachtingen, en zaten vaak nu al te paard tussen het federale en het deelstaatniveau. In de zin dat ze bijdragen tot meer homogene bevoegdheden en tot meer institutionele stabiliteit zijn ze te verdedigen. Alhoewel we ons daar ook geen illusies over moeten maken. Bij wijze van voorbeeld. De residentiële ouderenzorg wordt Vlaams, naast de thuiszorg die al Vlaams was. Maar de thuisverpleging - die zich ook grotendeels richt op de oudere bevolking - blijft federaal. Hiermee is de kiem van een volgende staatshervorming wellicht al gelegd. Belangrijk ook te vermelden dat zij die geloven dat alles minder complex, goedkoper en administratief eenvoudiger zal worden, eraan zijn voor de moeite.

Voor de rest is het - gegeven onze uitgangspunten - te vroeg om een beoordeling te geven van dit akkoord. Het is afwachten hoe Vlaanderen deze bevoegdheden zal opnemen, en vooral wat ze er mee zal doen, en welke klemtonen ze zal leggen. Een aantal gevarenzones tekenen zich hierbij duidelijk af.
- Ook Vlaanderen kampt met een budgettair keurslijf, en de nieuwe bevoegdheden zullen extra middelen vergen. Samengevat: Vlaanderen zal meer keuzes met minder middelen moeten maken. Dit terwijl - ook op sociaal vlak - Vlaanderen nog meer dan werk genoeg aan de winkel heeft, denk maar aan de wachtlijsten in de gehandicaptenzorg, de noden in het onderwijs of in de kinderopvang. Hier komen nu nog ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg, eerstelijnsgezondheidszorg, ziekenhuisinfrastructuur,… bij. Stuk voor stuk bevoegdheden waar nog grote uitdagingen en noden liggen.
- Vraag is hoe Vlaanderen dit alles zal financieren, los van de budgetten die ze van federaal krijgt. Zal ze putten uit solidair gefinancierde algemene middelen? Of gaat ze voor een forfaitaire bijdrage à la zorgverzekering? En hoe ziet ze een eventuele patiëntenbijdrage? Inkomens- of zorgafhankelijk of niet? Of kiest ze de weg van een collectieve basisverzekering, en voor zij die het zich kunnen permitteren aangevuld met extra private verzekeringen?
- Afwachten ook of Vlaanderen het federale overlegmodel - of minstens stukken ervan - overneemt. Een overlegmodel waarbij zorgverstrekkers en ziekenfondsen samen prioriteiten bepalen en beslissingen nemen. Een overlegmodel dat zijn zwakke plekken heeft, en wellicht aan dynamisering toe is, maar dat zeker de verdienste heeft dat het wortelt in praktijkervaring en consensus. Laat ons alvast hopen dat Vlaanderen niet kiest voor een louter technocratische beleidsvoering gedreven vanuit de administratie en ondersteunt met adviezen experts allerhande. Maar met een negatie van het middenveld.

Vlaanderen krijgt meer sociale bevoegdheden, maar het blijft alsnog een open vraag of ze hier sociaal mee zal omgaan. Gaan we naar een solidair gefinancierde aanpak, waarbij oud en jong, ziek en gezond, rijk en arm dezelfde toegang tot dezelfde goede zorgen hebben? Of gaan we naar een aanpak van ‘zorg voor jezelf’? Gaan we naar een warme aanpak met oor voor wat leeft op het terrein, of gaan we naar een kille, technocratische en ivoren-toren aanpak? Het zijn keuzes die de komende maanden of jaren gemaakt zullen moeten worden. De keuze van het Socialistisch Ziekenfonds hoeft in deze geen tekening.

MILJARDENBESPARINGEN IN DE ZIEKTEVERZEKERING: TERECHT OF GEVAARLIJK?

De ziekteverzekering - goed voor 13 procent van de overheidsuitgaven - zal in 2012 zo’n 3,2 miljard euro, of 20 procent van de totale besparingen, moeten inleveren.De reacties die op de gigantische besparingsronde in de ziekteverzekering kwamen, waren echter gematigd. Het Socialistisch Ziekenfonds toonde zich tevreden met de structurele hervormingen richting meer doelmatigheid; en erkende dat de onderhandelende partijen inspanningen hadden geleverd om de patiënt te vrijwaren. Niettemin wees het ziekenfonds op het risico dat vroeg of laat de factuur naar de patiënt zal worden doorgeschoven. Ook het Christelijk Ziekenfonds reageerde in die bewoordingen. De artsen lieten zich in een eerste reactie vrij negatief uit, maar sloten niettemin een tariefakkoord met besparingen. De farmasector, die ook een serieuze duit in de zak moet doen, reageerde nauwelijks, wat we niet van haar gewoon zijn. En ook Zorgnet Vlaanderen hield het bij een rustige reactie.

MARMER EN LUXE

Kunnen we daaruit besluiten dat de perceptie die de laatste jaren sluipend over de ziekteverzekering ontstaan is, terecht is? Dat van een sector waar nog behoorlijk wat vet zit. Of om het in de woorden van een vooraanstaande sp.a-onderhandelaar te zeggen: ‘Gewoon al afgaand op de uiterlijke schijn weet je dat in de ziekteverzekering bespaard kan worden. Als ik kijk naar scholen, sportinfrastructuur of de openbare wegen, zie ik vaak aftandse toestanden waar dringend in geïnvesteerd moet worden. Als ik ziekenhuizen binnenkom, zie ik marmeren inkomsthallen en een luxueuze inkleding.’
Is dit werkelijk zo? En wat is er écht aan van die miljardenbesparing in de ziekteverzekering, waarvan sommigen beweren dat ze slechts een schijnbeweging zou zijn? Laten we de cijfers en wat er achter zit op een rij zetten.
Goed om weten is dat de groeinorm van 4,5 procent, gecombineerd met een aantal ‘zuinige’ jaren en een beleid waar jaarlijks bespaard werd, ervoor gezorgd heeft dat de ziekteverzekering de jongste jaren een aanzienlijke marge heeft opgebouwd. Dit is toch belangrijk te onderstrepen. Ondanks het feit dat de ziekteverzekering de vorige jaren wettelijk recht had op een jaarlijkse stijging van de middelen met 4,5 procent hebben de ziekenfondsen consequent een beleid richting rationeel gebruik van de middelen ingevoerd. Het uitgangspunt van de jongste jaren was dat nieuwe initiatieven gecompenseerd moesten worden met besparingen, en dat serieuze bedragen opzij gezet werden voor het Toekomstfonds voor de vergrijzing of overgeheveld werden naar andere sectoren van de sociale zekerheid, zoals de pensioenen of de werkloosheid.

De perceptie als zou de ziekteverzekering de jongste jaren schaamteloos boven haar stand hebben geleefd, klopt dus niet. Het gevoerde beleid zorgde er juist voor dat bij de besparingsronde van 2011 vanuit de ziekteverzekering een marge van 1,55 miljard euro gebruikt kon worden, zonder dat dit direct pijn doet, noch aan de patiënten noch aan de zorgverstrekkers. Hadden de ziekenfondsen en zorgverstrekkers een ander beleid gevoerd, dan was dit niet mogelijk geweest. Toch om in het achterhoofd te houden: het verdwijnen van de opgebouwde marge is zeker te verdedigen, maar zal er wel voor zorgen dat de ziekteverzekering sneller terug op zijn tandvlees zit.

GEEN PEANUTS

Tot zover een eerste belangrijke verklaring voor de miljardenbesparing. Maar dit is onvoldoende. We hebben nog 750 miljoen euro te gaan om aan de 2,3 miljard euro te komen. En dit zijn geen peanuts, ook niet voor de ziekteverzekering. De technische ramingen van het Riziv voorzien voor 2012 een spontane groei van de gezondheidszorguitgaven met 3,4 procent bij ongewijzigd beleid. Door de besparingen moet dit ritme teruggebracht worden tot 1,8 procent.

Hoe moet dit gebeuren zonder de patiënt pijn te doen? De regering bewandelt ter zake een dubbel spoor.

Ten eerste, en dat is vooral een politiek compromis, wordt uitgegaan van 320 miljoen euro onderbenutting. Concreet komt het er op neer dan een aantal nieuwe initiatieven die in de pijplijn zitten, bevroren worden. En bovendien wordt verwacht dat de ziekteverzekering dit jaar spontaan een overschot zal boeken. Er wordt daarbij verwezen naar de situatie van de voorbije jaren. Maar in een krimpscenario met zware besparingen is het verre van zeker dat 2012 met een overschot afgesloten zal worden. Wel integendeel. We verwachten ons er dan ook aan dat we nog geconfronteerd zullen worden met extra besparingen. Echt gelukkig met dit politiek compromis kan je dan ook moeilijk zijn. Je kan het beter omschrijven als een uitgestelde executie.

Ten tweede moet er voor 425 miljoen euro écht bespaard worden. De regering treft hierbij niet rechtstreeks de patiënten, maar gaat voor doelmatigheidsmaatregelen en indexinleveringen bij de zorgverstrekkers en de farma. En, het moet gezegd, ze durft daarbij aan een aantal taboes te raken.
Een aantal blikvangers:
- Het is een publiek geheim dat ziekenhuizen en apothekers kortingen krijgen van farmabedrijven bij de aankoop van geneesmiddelen. De ziekenhuizen en apothekers rekenen de gewone prijzen door aan de ziekteverzekering, en houden de kortingen voor zichzelf. Voor het eerst wordt hier aan geraakt.
- Moeten de apothekers het recht of zelfs de plicht hebben om een voorschrift voor een duur merkgeneesmiddel te veranderen in een goedkoop en gelijkwaardig alternatief? Een debat dat al jaren gevoerd wordt, maar dat in België - in tegenstelling tot andere landen - steevast afgeblokt wordt. Voor het eerst wordt de deur hier op een kier gezet, en zou de apotheker zelfs verplicht worden om in die gevallen het goedkoopste af te leveren.
- De ziekenhuizen hebben vandaag een tweeledige financiering. Enerzijds worden ze rechtstreeks vergoed met een verpleegdagprijs; die moet dienen om de kosten van het verzorgend personeel, de ondersteunende diensten, de infrastructuur,… te vergoeden. Anderzijds romen ze een deel van de artsenhonoraria af. In het regeerakkoord wordt een signaal gegeven dat stappen genomen moeten worden om te komen tot een all-in financiering.
- Eveneens een publiek geheim in de ziekteverzekering is dat thuisverpleegkundigen het zorgprofiel van hun patiënten al eens durven overschatten, waardoor ze hogere tarieven kunnen vragen. Er wordt een duidelijk signaal gegeven dat hier komaf mee gemaakt moet worden.
- Ook de ziekenfondsen gaan niet vrijuit. Zij worden verzocht hun controles op het voorschrijven van bepaalde, dure geneesmiddelen op te drijven. Zo niet zullen ze zelf financieel moeten bijspringen.
- Rusthuisbewoners slikken veel, vaak te veel geneesmiddelen. De regering wil hier stappen tegen nemen.
- Het is moeilijk zicht te krijgen op wat een gerechtvaardigde prijs is voor innovatieve geneesmiddelen. Er wordt nu een automatisch prijsvergelijkingssysteem met andere Europese landen op punt gesteld.
- Er wordt een voorzichtige opening gemaakt richting het plafondprijsmodel voor geneesmiddelen. Dat komt erop neer dat voor een ruime korf geneesmiddelen met verschillende actieve bestanddelen, maar dezelfde indicaties een basisprijs per behandelingsdag wordt vastgelegd. En dit ongeacht het actief bestanddeel en de grootte van de verpakking.
- Bij de artsen worden onder meer maatregelen op tafel gelegd om standaard technische prestaties op te nemen in een basishonorarium, of wordt gevraagd het geneesmiddelenverbruik terug te dringen.

LOGISCH MAAR NIET EVIDENT

Het is goed dat deze taboes eindelijk op tafel komen. Structurele hervormingen zijn nodig in de ziekteverzekering, en zelfs mogelijk zonder de patiënt pijn te doen. Maar evident zijn ze niet in deze complexe overlegsector met delicate evenwichten, zeker niet gezien de korte tijdspanne.

Blijft dus de vraag of de gewenste hervormingen er effectief zullen komen, en vooral hoe snel. Het tariefakkoord dat artsen en ziekenfondsen eind december sloten, is in dat opzicht al veelzeggend. De artsen waren bereid in de moeilijke budgettaire omstandigheden de hun opgelegde besparingen van 130 miljoen euro te leveren. Wat op zich zeer verdienstelijk is. Maar: ze wilden dit doen onder hun voorwaarden. Met name: via indexinleveringen van alle artsen, ook de huisartsen, en zonder vergaande structurele hervormingen bij sommige specialisten. Het is slechts onder druk van de ziekenfondsen en een aantal regeringspartijen dat dit scenario niet helemaal werkelijkheid wordt. Een werkgroep krijgt zes maanden de tijd om structurele besparingen uit te werken.

Voor de ziekenfondsen is dit essentieel. Ook de komende jaren zal het budget van de ziekteverzekering onder druk staan. Maatregelen die de doelmatigheid verhogen, overconsumptie tegen gaan en paal en perk stellen aan ongerechtvaardigde prijsverschillen, zijn de beste garantie om ervoor te zorgen dat de ziekteverzekering betaalbaar, kwalitatief en toegankelijk blijft voor iedereen.

EN DE PATIËNT?

Betekent dit dat de patiënt miljardenbesparingen in de ziekteverzekering niet of nauwelijks zal voelen? Verre van. Er zijn vier gevaarlijke risicozones:
1. Als de structurele hervormingen er niet komen, zal vroeg of laat gegrepen moeten worden naar blinde en lineaire besparingen, waarbij ook de patiënt in de vuurlinie zal komen te liggen. Tijdens de onderhandelingen haalden de liberale partijen scenario’s boven waarbij het remgeld voor de patiënt verhoogd zou worden. En ook in hoeken van zorgverstrekkers wordt dit geregeld geopperd. Voor zij die het niet zouden weten: de patiënt betaalt vandaag al 27 procent van de gezondheidszorgkosten uit eigen zak. Voor degene die eenmaal per jaar met een hardnekkige griep naar de huisarts, af en toe voor een mondonderzoek naar de tandarts en eens in hun leven met een gebroken arm naar de spoed gaan, is dit niet onoverkomelijk. Voor chronische patiënten, voor mensen met een ernstige ziekte of voor ouderen die frequent een beroep doen op de gezondheidszorg is dit wel een probleem. Dit blijkt overigens al op het terrein: een groot deel van de Belgen stelt vandaag al gezondheidszorgen uit omwille van financiële redenen.
2. Het risico bestaat dat de zorgverstrekkers de besparingen zullen omzeilen door de tariefakkoorden niet te aanvaarden. Dit komt erop neer dat ze dan vrij zijn hun tarieven te bepalen. Lees: de besparingen door te schuiven naar de patiënt. Midden februari weten we hoeveel huisartsen en hoeveel specialisten de wettelijke tarieven zullen respecteren. Dat wordt al een belangrijk moment van de waarheid.
3. Stilstaan in de ziekteverzekering is geen optie. Er zijn nog tal van oningevulde noden, en de patiëntenfactuur blijft hoog. De budgettaire marge ontbreekt voorlopig evenwel om hier verbeteringen door te voeren. Maar als er geen geld is om meer en goede rusthuizen te bouwen, zullen de oudere mensen dit voelen. Als er geen geld is om de geestelijke gezondheidszorg verder uit te bouwen, zullen de mensen dit voelen. Als er geen geld is om nieuwe medische technologie terug te betalen, zullen de patiënten de rekening betalen. Of als er geen geld is om voldoende personeel in de ziekenhuizen aan te werven, zal dit niet zonder gevolgen blijven.
4. Zoals eerder geschreven, bestaat de kans dat er een volgende besparingsronde volgt. Wat als de 320 miljoen euro onderbenutting niet gehaald wordt? Wat als bij de begrotingscontrole blijkt dat de groeiprognoses te hoog waren ingeschat? Wat in 2013, waar een groeinorm van 2 procent naar voor geschoven, en in 2014 waar een groeinorm van 3 procent beloofd is,…?

Je kan niet eindeloos blijven snijden zonder de patiënt te raken. Je kan niet eindeloos besparen zonder te raken aan een betaalbare, toegankelijke en kwaliteitsvolle zorg voor iedereen. Want hoe je het ook draait of keert, de uitgaven voor de ziekteverzekering zullen de komende jaren spontaan blijven stijgen. Net zoals ze in het verleden deden. De laatste tien jaar met gemiddeld 3,75 procent. De laatste veertig jaar zelfs met gemiddeld 4,5 procent. Niet enkel in België, maar in alle welvarende westerse landen. De vergrijzing, de medische innovatie, de witte woede of nog de hoge verwachtingen van de bevolking, ... zijn niet te onderschatten kostendrijvers.

De besparingen in de ziekteverzekering dreigen op termijn niet zo onschuldig te zijn als ze er op het eerste gezicht lijken uit te zien voor de patiënt. Er zal alleszins bloed, zweet, tranen en vooral moed nodig zijn om de structurele hervormingen goed aan te pakken, en de taboes te laten varen.
Op een gegeven moment zal ook de politieke wereld moeten beseffen dat ze niet straffeloos kan blijven snoeien. Het Socialistisch Ziekenfonds zal alvast permanent monitoren wat de impact van de besparingen op de patiënt is. En zal tijdig aan de alarmbel trekken. Een gerationaliseerde ziekteverzekering is te verdedigen, een gerantsoeneerde niet.

Evelyne Hens
Directeur studiedienst van het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten (NVSM)
Redactielid Samenleving en politiek

zorgverzekering - ziekteverzekering - staatshervorming - besparingen

Samenleving & Politiek, Jaargang 19, 2012, nr. 1 (januari), pagina 32 tot 38

• zorgverzekering
• ziekteverzekering
• staatshervorming
• besparingen