Gaat het goed met onze gezondheid(szorg)?

De beginselverklaring stelt dat we ‘in globo mogen zeggen dat onze gezondheidszorg zeer goed is’. Dat is wellicht juist als men de situatie vandaag evalueert, maar relatief, als men het breder perspectief van de toekomstige ontwikkelingen in acht neemt. Onze ziekteverzekering heeft een hoge dekkingsgraad, omvat het merendeel van de kosten en ons gezondheidssysteem biedt goede kwaliteit (al hebben we dat laatste niet altijd gemeten). Het systeem wordt gekenmerkt door grote volumes (veel testen, veel geneesmiddelen, veel contacten), maar de vraag naar doelmatigheid verdient meer aandacht. Bovendien blijven er een aantal belangrijke uitdagingen, waarbij de belangrijkste wellicht de blijvende sociale verschillen in ziekte en gezondheid zijn. Tabel 1 geeft een overzicht van de gezonde levensverwachting (levensverwachting ‘zonder beperking’ en in goede kwaliteit) in België, op de leeftijd van 25 jaar volgens geslacht en opleidingsniveau. De cijfers doen pijn aan de ogen: een man van 25 jaar, die geen diploma heeft, mag verwachten om gemiddeld nog 28,1 jaar in goede gezondheid te leven, een man met hoger onderwijs van het lange type nog 45,9 jaar: een verschil van maar liefst 17,8 jaar! Bij de vrouwen is het verschil in gezonde levensverwachting tussen beide groepen 24,7 jaar.

Tabel 1: Gezonde levensverwachting in België op de leeftijd van 25 jaar, volgens geslacht en opleidingsniveau, 1991-1996/1997: gezonde levensverwachting (95% betrouwbaarheidsinterval)

Het is duidelijk dat de verschillen in Tabel 1 te maken hebben met een veelheid aan factoren: materiële, psycho-sociale, leef-, woon- en arbeidsomstandigheden hebben een invloed; culturele factoren spelen een rol; ook gedragsfactoren zijn belangrijk. Toch zijn alle auteurs het er over eens dat toegankelijkheid en kwaliteit van gezondheidszorgvoorzieningen een rol spelen bij het verklaren van de belangrijke sociaaleconomische gezondheidsverschillen. In die zin vormen ze een uitdaging voor de organisatie van het gezondheidszorgsysteem, maar appelleren ze terzelfder tijd op de noodzaak van een intersectorale benadering (onderwijs, wonen, werk, cultuur) en de opname van gezondheids- en armoede-effectenrapportering in een inclusief beleid.

Wat zijn de uitdagingen voor de toekomst?

De nota van de Vlaamse Gezondheidsraad (VGR), met als titel ‘De toekomst van het gezondheids(zorg)beleid in Vlaanderen, met bijzondere aandacht voor de Eerstelijnsgezondheidszorg’, schetst de uitdagingen waar we voor staan in de komende decennia: de belangrijke demografische ontwikkelingen met ontgroening en vergrijzing, de evoluties in het voorkomen van ziekten (mede in relatie tot verandering in levensstijl), met de belangrijke toename van de problemen op het vlak van de geestelijke gezondheid (de hoge incidentie van zelfdoding met jaarlijks 20.000 zelfmoordpogingen in Vlaanderen), de belangrijke wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen waarbij steeds meer performante, diagnostische en therapeutische interventies ter beschikking komen (met weliswaar een hoge kostprijs), de toename van de diversiteit in de samenleving, met de noodzaak van een open benadering in de hulpverlening, de toenemende dualisering, globalisering en glokalisering.
Om een antwoord op deze ontwikkelingen te formuleren, zijn de essentiële uitgangspunten voor een toekomstgericht gezondheidsbeleid: relevantie, toegankelijkheid en solidariteit (als voorwaarde voor ‘equity’), kwaliteit, effectiviteit en efficiëntie. Ontwikkelingen, aangestuurd door de verschillende drivers, de medisch-technologische industrie (implantaten, stents), de farmaceutische industrie, de zorgverstrekkers en -aanbieders, patiëntenorganisaties en overheid, zullen aan deze uitgangspunten moeten worden getoetst. De beginselverklaring gaat het debat over de te maken keuzen in de zorg uit de weg: de vraag of een ‘in-vitrobaby meer waard is dan een kankerpatiënt’, ‘een nieuw beeldvormingsonderzoek meer dan een vaccin’, zal in de toekomst - of we het willen of niet - aan de orde zijn. Ook als we meer middelen in het systeem pompen (want daar is hoe dan ook een grens aan), en eveneens als we de middelen zorgvuldiger gebruiken (en hier is nog heel wat mogelijk). De tijd is aangebroken om dit debat te voeren, zodat zorgvuldige en gedragen keuzen worden gemaakt in een samenspel van wetenschap, overheid en bevolking. De beginselverklaring geeft hiertoe weinig aanzet.

De beginselverklaring: meer van hetzelfde?

De beginselverklaring geeft een aantal algemene lijnen aan, op het vlak van structuur en organisatie van de gezondheidszorg, financiering en inzet van human resources. Maar de auteurs durven geen consequente stappen zetten: de instroom in de gezondheidszorg gebeurt best via de huisarts, zoals het VGR-advies suggereert, in een model waarbij welzijn en gezondheid op lokaal vlak veel nauwer bij elkaar aansluiten (zie figuur 1).

Figuur 1: Instroom gezondheid en welzijn

Als we internationaal rondkijken dan zien we dat men in verschillende landen overgaat naar een systeem waarbij een patiënt zich inschrijft bij een huisartspraktijk (bij voorkeur als deel van een multidisciplinaire eerstelijnsgezondheidszorgpraktijk), waar het globaal medisch dossier van de patiënt wordt opgevolgd. We weten dat 90 à 95% van de problemen die zich aanmelden op de eerstelijn, daar ook kunnen worden aangepakt. Wanneer nodig, wordt de patiënt doorverwezen naar de specialistische zorg. Uit internationaal vergelijkend onderzoek van Prof. Barbara Starfield blijkt dat zulke organisatie van de gezondheidszorg leidt tot meer kwaliteit en grotere kosten-effectiviteit. De ons omringende landen (ook Frankrijk en Duitsland) hebben dit soort mechanismen de voorbije jaren ingebouwd. Toch blijft men in de beginselverklaring er vanuit gaan dat mensen, die dat wensen, voor een baarmoederhalsuitstrijkje bij ‘hun’ gynaecoloog terecht moeten kunnen. Deze opvatting is vanuit wetenschappelijk standpunt niet meer verdedigbaar. Op deze wijze holt men de deskundigheid van de gynaecologen uit (men hoeft geen mensen 12 jaar academisch te scholen om hen repetitieve handelingen te laten verrichten). Terzelfder tijd holt men ook de expertise van de huisarts uit, die nog nauwelijks actief is op een belangrijk terrein van aandoeningen bij de vrouw. Overigens, in het buitenland is het intussen duidelijk geworden dat het laten uitvoeren van preventieve baarmoederhalsuitstrijkjes door hiertoe opgeleide verpleegkundigen op de eerstelijn, niet alleen zeer kosteneffectief is, maar gepaard gaat met een zeer grote patiëntentevredenheid. Dit voorbeeld is exemplarisch voor de switch die noodzakelijk is in het denken rond gezondheidsbeleid: denken vanuit duidelijk geformuleerde doelstellingen en dan kijken hoe die best worden gerealiseerd, met aandacht voor subsidiariteit. Wat met gelijke kwaliteit op een minder complex niveau van zorgorganisatie kan, moet duidelijk daar gebeuren.
Uiteraard is deze problematiek onlosmakelijk verbonden met de dominantie in België van het principe ‘betaling per prestatie’. Ook hier blijft de beginselverklaring erg algemeen: een duidelijk statement, waarbij men bijv. 50% van het inkomen van huisartsen zou verwerven via een systeem van abonnementsgeneeskunde (‘capitation’) en 50% via andere betalingsmechanismen (per verrichting) zou een concrete aanzet tot verandering geven. Ook kan men zich afvragen of men de ‘persoonlijke’ bijdrage (het zogenaamde ‘remgeld’) voor de consultatie bij de huisarts niet beter zou afschaffen: de toegang tot de eerste lijn, het meest kosteneffectieve niveau van zorgverstrekking, dient immers niet afgeremd. Ook een veralgemeende invoering van de Regeling Derde Betaler voor de eerste lijn zal de toegankelijkheid verhogen.
Niet alleen in de ambulante zorg is een duidelijke hertekening van de instroom en doorstroom noodzakelijk, hetzelfde geldt voor de ziekenhuizen. Ondanks alle programmatie blijft de overheersende mentaliteit dat ‘iedereen alles wil doen’. Derhalve komt men zeer moeilijk tot concentratie van deskundigheid, noodzakelijk voor het realiseren van kwaliteit. Taakpakketten voor regionale ziekenhuizen, supra-regionale ziekenhuizen en de opdrachten van universitaire ziekenhuizen moeten duidelijker worden omschreven, de zorgtrajecten uitgetekend en de financiering daaraan aangepast.
We zien in het buitenland dat ‘gebrek aan efficiëntie’ het belangrijkste argument vormt om meer marktwerking in de gezondheidszorg in te voeren (zie Nederland). De beginselverklaring wijst terecht op de dreiging die ter zake van Europa uitgaat en de noodzaak tot heroriëntatie van het europees beleid in de richting van meer solidariteit en ‘equity’. Een toekomstgericht gezondheidsbeleid zal, in dialoog met alle actoren, de bevolking en de aanbieders, moeten proberen om keuzevrijheid, toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid met elkaar zinvol te verzoenen.

‘Sociale politiek: niet alleen verzekeren en verzorgen, maar ook verheffen en verbinden’ (Frank Vandenbroucke, Den Haag, 16/01/07)

De zorg in het algemeen, en zeker ook de gezondheidszorg, heeft een belangrijke rol te spelen in de sociale cohesie. In de eerste plaats moet de gezondheidspromotie veel meer worden gericht op ‘empowerment’; mensen de mogelijkheid te geven om zelf hun gezondheid te versterken. Vandaag zijn campagnes van gezondheidsbevordering vaak eerder gericht op ‘afschrikking’, waarbij gebruik wordt gemaakt van weinig wetenschappelijk onderbouwde strategieën (bijv. wilde screening rond hart- en vaatziekten). Het risico bestaat dat we op die manier te veel aandacht geven aan ‘mijn cholesterol’; en misschien te weinig aandacht aan ‘elkaar’? De gezondheidszorg moet een bijdrage leveren tot ‘verbindende’ initiatieven. Wijkgezondheidscentra worden in de beginselverklaring als een soort aparte voorziening, vooral gericht op preventie en gezondheidspromotie, voorgesteld. Internationaal blijkt echter dat wijkgezondheidscentra een performant model vormen van multidisciplinaire samenwerking onder één dak, gericht op de noden en behoeften van de bevolking van een wijk of buurt. Huisartsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, gezondheidspromotoren werken er samen met een lage drempel (systeem van ‘forfaitaire betaling’, zonder ‘remgeld’, voor de patiënt) en extra aandacht voor kwetsbare groepen. Op die manier krijgen mensen, die het moeilijk hebben, de zekerheid dat ‘iemand voor hen zorgt’. Dit draagt ongetwijfeld bij tot meer sociale cohesie, en vormt een uitstekende bescherming tegen verzuring en verrechtsing. Dit model moet verder worden uitgebouwd. We mogen niet komen tot een duale gezondheidszorg: aparte voorzieningen voor de ‘armen’ en voor ‘meer begoeden’. Lokale besturen kunnen hierbinnen een belangrijke rol spelen om gezondheidsvoorzieningen goed te laten aansluiten op noden en behoeften. Het ‘Impulseo-fonds’, waarbij middelen ter beschikking worden gesteld om de vestiging van huisartsen in de gebieden met de grootste behoeften te stimuleren, kan een aanzet vormen tot decentralisering en flexibiliteit, met toename van de doelgerichtheid van de middelen.

‘Human resources’ in de gezondheidszorg

In de voorbije jaren is duidelijk gebleken dat er tekorten zijn op het vlak van verpleegkundigen, maar in toenemende mate stellen zich ook problemen bij huisartsen, tandartsen. Op zich is een geplande aansturing van het aantal artsen zinvol, maar de voorbije jaren is men er niet in geslaagd om in Vlaanderen voldoende kandidaten voor de huisartsgeneeskunde te rekruteren. Wil men een toegankelijke en kwaliteitsvolle eerstelijn behouden, dan zal er ernstig moeten worden geïnvesteerd in een betere omkadering en ondersteuning van de huisartsgeneeskunde. Dit betekent een fundamentele switch van het klassieke ‘hospitalo-centrisme’ (middelen worden in grote mate geïnvesteerd in ziekenhuizen), naar een investeringsplan voor de eerstelijn. Zulk beleid kan niet louter tot stand komen als resultante van compromissen die in de overlegcommissies (bijv. de Commissie Artsen-Ziekenfondsen) in het kader van de ziekteverzekering worden afgesloten. De sturing van het gezondheidsbeleid moet terug verplaatst worden naar het politieke debat, waar de doelstellingen en keuzen worden uitgeklaard. De actoren moeten pas hun rol spelen bij het implementeren. Vandaag gebeurt de sturing al te vaak vanuit belangengroepen. De eerste schuchtere pogingen om een aanpak als het ‘kiwi-model’ in te voeren, tonen aan dat andere wegen mogelijk zijn. Maar dan moet men ze wel ten volle benutten.

Waarover men niet spreekt…

De beginselverklaring doet geen uitspraak over de noodzaak tot verdere defederalisering van de gezondheidszorg. Toch kan iedereen vaststellen dat er intussen grote verschillen zijn in de manier waarop de zorg voor gezondheid in de praktijk wordt gebracht: het aantal globale medische dossiers in Vlaanderen en Wallonië verschilt, de aangifte van euthanasiegevallen, het gebruik van antibiotica, het gebruik van kalmeermiddelen, de organisatie van de thuiszorg,… Wie actief is in federale overlegstructuren, moet vaststellen dat er vaak weinig common ground is waarop een gemeenschappelijk beleid kan groeien. Deze verschillen zijn historisch gegroeid. Men doet er beter aan ze te erkennen, zonder te vervallen in een culpabiliserend verhaal van ‘de Vlamingen zijn de goeden’ en de ‘Walen zijn verkwisters’. Dit vormt geen vruchtbare bodem voor debat. Ook de financiële transfers doen weinig ter zake. Zelfs als de procentuele uitgaven overeenkomen met het bevolkingsaandeel, kan er nog reden zijn om de gezondheidszorg verder te defederaliseren. Dit gebeurt trouwens in de meeste westerse landen (Duitsland, Canada, Scandinavische landen, Verenigd Koninkrijk). Zorg voor gezondheid is ‘par excellence’ een persoonsgebonden materie. Verdere defederalisering hoeft geenszins de solidariteit te beperken: het is perfect mogelijk tussen Vlaanderen en Wallonië solidair te zijn op het vlak van de behoeften, en dat kan vandaag betekenen dat meer middelen nodig zijn voor Wallonië. Deze behoeften kunnen transparant in kaart gebracht worden op basis van ‘vraag-factoren’ (bijv. morbiditeit). We pleiten er ook voor om solidair te zijn met de ‘afgeleide behoeften’ (het gevolg van; vaak door sociaaleconomische omstandigheden bepaalde verschillen in leefgewoonten: bijvoorbeeld in eet- of rookgedrag ). Binnen deze solidair afgesproken verdeling der middelen, kunnen dan, in het kader van homogene bevoegdheidspakketten, performante systemen voor de uitbouw van de gezondheidszorgverstrekking in Vlaanderen en Wallonië worden uitgetekend. Dit kan bijdragen tot doelmatigheid, en dus tot meer toegankelijke en kwaliteitsvolle gezondheidszorg. Bovendien kunnen we dan van elkaar leren, vanuit de rijkdom van het verschil.

Besluit

In het licht van de nieuwe uitdagingen, moeten in de toekomst andere wegen worden verkend voor een toekomstgericht gezondheidsbeleid. Zulk debat zou best vandaag aanvangen.

Prof.dr. J. De Maeseneer
Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent ¹

Literatuur
- De Maeseneer J., Annemans L. Is een in-vitrobaby meer waard dan een kankerpatiënt?, In: De Morgen, 03/02/07, p.18.
- De Maeseneer J. (2006), Manpowerplanning in de gezondheidszorg: van emotie naar ‘evidence’. In: Belgisch Tijdschrift voor Geneeskunde, 62 (nr. 22), pp. 1582-89.
- Health Council of the Netherlands. European Primary Care (2004) In: The Hague: Health Council of the Netherlands. Rapport nr. 2004/20E.(http://www.gezondheidsraad.nl)
- Houweling S.T. (2005) Taakdelegatie in de eerste- en tweedelijnsdiabeteszorg. Groningen, Northern Centre for Healthcare Research.
- Saltman R.B., Rico A., Boerma W. (2006) Primary Care in the driver’s seat? Organizational reform in European primary care. Berkshire, Open University Press.
- Starfield B. (1998) Primary care: balancing health needs, services and technology, New York, Oxford University Press.
- Vandenbroucke F., Hoog niveau of eerlijke verdeling? Slim investeren en hervormen kan er ‘en-en’ van maken. Den Haag, Symposium WRR en SER, 16/01/07.
- Vlaamse Gezondheidsraad. De toekomst van het gezondheids(zorg)beleid in Vlaanderen, met bijzondere aandacht voor de Eerstelijnsgezondheidszorg (te vinden op http://www.zorg-en-gezondheid.be \> beleid \> adviesraden \> Vlaamse Gezondheidsraad)
- Willems S. (2005) Socio-economic differences in health: a never-ending story?, doctoraatsproefschrift, Universiteit Gent.

Noot
1/ Jan De Maeseneer is tevens deeltijds huisarts-bediende (Wijkgezondheidscentrum Botermarkt-Ledeberg), alsook voorzitter van het European Forum for Primary Care.

gezondheid - sp.a

Samenleving & Politiek, Jaargang 14, 2007, nr. 2 (februari), pagina 23 tot 28

• gezondheid
• sp.a
• beginselverklaring

DE BEGINSELVERKLARING VAN DE SP.A