Log in

Het mes in de gezondheidszorg, maar wie bloedt?

Maggie De Block, de federale minister van Sociale Zaken, kon in oktober fier uitpakken met een begroting 2018 voor de ziekteverzekering die door de zorgactoren met ruime meerderheid werd goedgekeurd. Is dit een mooie overwinning van de minister in het barre begrotingslandschap of een toverkunstje met tijdelijk effect? Is dit een bewijs dat de ziekteverzekering voldoende budget heeft of de kroniek van een aangekondigde dood? Is dit een uiting van brave en moe bespaarde actoren, die tevreden zijn met de laatste kruimels uit angst voor de roe? En wie moet de rekening betalen: niemand, iedereen of toch vooral de patiënt?

Laat ons beginnen met de droge en officiële cijfers. De (federale) ziekteverzekering krijgt volgend jaar een budget van net geen 25,449 miljard euro toegemeten. Dit budget gaat uit van een reële groeinorm van 1,5 procent, zoals het regeerakkoord het voorschrijft. Anders gezegd: de ziekteverzekering krijgt 370 miljoen euro extra plus een indexmassa van ruim 250 miljoen euro, goed om alle zorgverstrekkers te belonen met een indexaanpassing van 1,67 procent.

Met dit bedrag moeten de dokters- en ziekenhuisrekeningen van alle Belgen betaald, de bezoeken aan tandartsen, kinesitherapeuten, logopedisten terugbetaald, de thuisverpleegkundigen vergoed, de geneesmiddelen en medische implantaten betaald, … Een duizelingwekkend bedrag. Jazeker. Maar op zich al niet voldoende om de uitgaven bij ongewijzigd beleid te betalen, die geraamd worden op 25,675 miljard euro.

Om binnen zijn keurslijf te blijven, moet de ziekteverzekering volgend jaar dus 225 miljoen euro besparen. Tel daar nog 12 miljoen bij - waar we het later over zullen hebben - en de rode rekening aan de start bedraagt 237 miljoen euro.

Dit bedrag is al bij al relatief pijnloos gevonden. De farma moet 184 miljoen euro besparen om binnen zijn afgesproken groeipad te blijven. De artsen moeten nog een beloofde besparing van 29,9 miljoen euro uitvoeren en ook de sector van de implantaten kreeg al 8 miljoen euro in zijn bak om te besparen. Blijft over: nog een 15 miljoen euro. Dat bedrag wordt mooi verdeeld over alle zorgverstrekkers, die 0,07 procent moeten inleveren op hun budget (de ziekenhuizen moeten slechts de helft ophoesten).

Slotsom: een al bij al doenbare oefening die het fiat krijgt van de zorgverstrekkers en alle ziekenfondsen. Het Socialistisch Ziekenfonds enkel op voorwaarde dat de 'toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg niet ondergraven wordt'. Lees: de patiënten mogen het gelag niet betalen. Ook dat werd door allen onderschreven.

Tot zover lijkt alles peis en vree met dit budget van de ziekteverzekering. Op papier althans. De praktijk riskeert minder vreedzaam te zijn. Een ontcijfering in 10 stappen.

1. HET VET IS VAN DE SOEP

De ziekteverzekering zit al vele jaren in een besparingslogica. Sinds 2009 werd - zelfs onder de groeinorm van 4,5 procent - steevast gepoogd om nieuwe initiatieven te financieren met besparingen, en werd het 'overtollige' budget opzijgelegd in een toekomstfonds en ter aanzuivering van de tekorten in de globale sociale zekerheid. Op drie jaar tijd werd zo meer dan 2 miljard euro niet uitgegeven.

Vanaf 2012 werd de broekriem verder aangespannen, en de groeinorm neerwaarts herzien (Grafiek 1). Onder de regering-Di Rupo bespaarde de ziekteverzekering ruim 4 miljard euro, waarvan 1 miljard euro 'netto besparingen' (de overige 3 miljard euro werd gerealiseerd door het wegsnijden van de beschikbare marge). De besparingsteller is onder deze regering nog met 3,84 miljard euro aangedikt, waarvan ruim de helft netto besparingen. Om maar te zeggen: het beeld van de ziekteverzekering die boven haar stand leeft en niet moet besparen, klopt al jaren niet meer.

Figuur 1. Evolutie groeinorm versus uitgaven 1995-2017 (bron: Intermutualistisch College)

2. DE EERSTE KEER

2018 wordt het eerste jaar waarin deze regering haar regeringsbelofte van een stabiele groeinorm van 1,5 procent respecteert. In 2017 werd de groeinorm in de feiten teruggebracht tot 0,5 procent, in 2016 tot zo'n 0,7 procent.

En laten we wel wezen, zelfs een groeinorm van 1,5 procent volstaat niet om alle noden in de ziekteverzekering te ledigen. Het Federaal Planbureau bevestigde dit jaar dat de toename van de gezondheidszorguitgaven in de periode 2017-2022 wordt geraamd op 2,2% bij een ongewijzigd beleid.

3. DE VERBORGEN TELLER

In het regeerakkoord schreef de regering - bovenop de halvering van de groeinorm tot 1,5 procent - een extra besparing van 236 miljoen euro in de ziekteverzekering in. De zogenaamde 'teller' in het jargon. Het gros van dit besparingsbedrag is de voorbije jaren al gerealiseerd. Voor 2018 restte nog een inspanning van 12 miljoen euro.

De 236 miljoen euro is een besparing die weinig gekend is, vaak onder de mat geveegd wordt, maar er wel degelijk is. Rekening houdend met deze teller is de groeinorm sowieso niet wat ze lijkt.

4. DE ONVERSTAANBARE STRUCTURELE BLOKKERING

'Een structurele blokkering van 65 miljoen euro', het is een onverstaanbaar zinnetje in de begrotingstabellen 2018. Maar in feite komt het erop neer dat de regering dit bedrag eenzijdig afneemt van de ziekteverzekering. Het is geld dat er normaliter zou moeten zijn, maar niet mag worden uitgegeven. In vroegere jaren gerechtvaardigd door het feit dat er een zekere marge was in de ziekteverzekering of bedragen die later dan voorzien werden uitgegeven. Dat verhaal gaat evenwel niet meer op, het vet is van de soep.

Dus: wederom een extra besparing die evenwel niet als dusdanig erkend wordt door de regering.

5. HET GEHEIME CADEAU AAN DE FARMA

De regering tekende in 2015 een Pact met de farmasector. Een van de krachtlijnen van dit pact was dat de sector zich zou houden aan een gemiddelde uitgavengroei van 0,5 procent. Op zich een mooi engagement, wetende dat het geneesmiddelengebruik in België nog altijd zeer hoog ligt.

Maar ook hier zijn de cijfers mooier dan de realiteit, zelfs met twee correctiemechanismes. Via de zogenaamde claw back moet de farmasector jaarlijks het (geneutraliseerd) tekort tot 100 miljoen euro uit eigen zak terugbetalen. Voorts worden er voor innovatieve geneesmiddelen nu steeds vaker geheime contracten afgesproken, waarbij met de farma afgesproken wordt om budget- of volume-overschrijdingen deels terug te betalen. Ondanks deze twee correctiemechanismen overschreed de industrie voor 2015 -2016 en 2017 haar budget afgesproken in het Pact al met 206 miljoen euro. Een overschrijding die de regering oogluikend laat passeren.

Ook voor 2018 werd creatief met de farmacijfers gejongleerd, en werden netto en bruto bedragen door elkaar gehaspeld zodat een kat haar jongen niet meer terugvindt. Soit, volgens de berekeningen van het kabinet moet de geneesmiddelensector volgend jaar 184 miljoen euro besparen om binnen haar groeipad te blijven. Passen wij exact dezelfde berekeningen toe die het kabinet vorig jaar toepaste dan gaat het evenwel om 224 miljoen euro. Lees: via cijfergegoochel dat nauwelijks iemand kan volgen, wordt een extra cadeau van 39 miljoen aan de farma gegeven.

Met andere woorden: indien de farmaceutische industrie zijn engagementen waterdicht zou moeten nakomen, hadden de andere zorgverstrekkers volgend jaar niet moeten inleveren, en waren er zelfs enkele miljoenen over geweest voor nieuw beleid.

6. SHOW US THE MONEY

Terug bij de farma. Volgend jaar moet de sector zoals gezegd 184 miljoen euro besparen plus nog extra 4 miljoen euro in kader lineaire verdeling resterend besparingsbedrag. De ziekenfondsen hadden concrete maatregelen uitgewerkt om dit bedrag te realiseren, waaronder verplicht voorschrijven op stofnaam en een lineaire prijsdaling. Realistische besparingen die zekere budgettaire impact gehad zouden hebben.

De regering vulde het besparingslijstje evenwel anders in. Niet perse slechte voorstellen, maar grotendeels budgettair onrealistisch.

Zo rekent de regering op een opbrengst van 24,85 miljoen euro voor een aanscherping van de quota goedkoop voorschrijven van artsen. Een maatregel die we steunen, maar die zonder flankerende maatregelen niet zomaar gerealiseerd wordt. Hetzelfde gebeurde overigens al in 2017 waar de regering 50,5 miljoen euro budgettair inschreef voor deze maatregel, maar zonder iets te doen behalve in de wet strengere quota in te schrijven.

Voorts schatten we 43 miljoen euro van de 188 miljoen euro farma-besparingen in als onrealistisch, wegens ofwel een 'totaal onhaalbare timing' ofwel 'de absurditeit van de maatregel'. De regering schrijft zo 6,6 miljoen euro in voor een versoepeling van de terugbetalingsvoorwaarden van een cholesterolverlager in ruil voor een prijsdaling. Op de bevoegde commissie werd dit dossier evenwel voorgesteld als budgetneutraal (en dus geen besparing) wegens 'prijsdaling gecompenseerd door volumeverhoging.' Even absurd: nadat de regering het remgeld van antibiotica in 2017 verhoogde, rekent ze in 2018 op een extra besparing door volumeverminderingen. Wij zouden denken dat als er al volumeverminderingen zouden zijn na een remgeldverhoging die onmiddellijk zouden optreden en al bij de eerste ramingen 2017 opgenomen zaten.

Een heel pak maatregelen moeten voorts al op 1 januari 2018 realiteit zijn terwijl vaak nog wel wat reglementair werk (KB en/of MB) op de planken ligt. Dat werk zal quasi zeker leiden tot een uitstel met 2 maanden of 15 miljoen euro minder opbrengst. Als Socialistisch Ziekenfonds hebben we dit aangekaart en aangeklaagd, maar de karavaan trekt verder…

7. DE ACHTERPOORTJES WIJD OPEN

De besparingsrecepten in de ziekteverzekering zijn op zich simpel: besparen op het inkomen van de zorgverstrekkers via prijs of volume; of de patiënt meer laten betalen. En dat laatste kan in de ziekteverzekering op expliciete wijze - via een verminderde terugbetaling of hoger remgeld - of op impliciete wijze - doordat minder zorgverstrekkers de tariefakkoorden onderschrijven en supplementen vragen. De expliciete weg lijkt te zijn afgeblokt bij de begrotingsopmaak 2018. Voor de impliciete weg houden we ons hart vast, het recente verleden toont in dat opzicht niet veel goeds.

Patiënten betaalden in 2015 zo ruim 531 miljoen euro aan ereloonsupplementen tijdens een ziekenhuisopname (Tabel 1). Sinds 2006 steeg deze massa gemiddeld met 6,5 procent per jaar, wat ruim 2,55 maal sneller is dan de toename van de erelonen. Inmiddels betaalt de patiënt gemiddeld 20 procent in plaats van 17 procent uit eigen zak bij een ziekenhuisopname.

| Tabel 1. Ereloonsupplementen tijdens ziekenhuisopnames |
| --- |
| | 2015 | Jaarlijkse gemiddelde evolutie 2006-2015 |
| | in MIO euro |
| ZIV-terugbetalingen | 2961,5 | |
| Remgeld | 71,9 | 2,70% |
| Officiële honoraria | 3003,4 | 3,60% |
| Ereloonsupplementen | 531,4 | 6,50% |
| Bron: intermutualistisch Agentschap. |

Bovendien merken we dat steeds meer zorgverstrekkers supplementen vragen bij ambulante verstrekkingen, al dan niet wettelijk. Uit een steekproef van de getuigschriften van artsen-specialisten die onze leden aan het loket indienen, leiden we zo af dat bij 57 procent van de voorschriften van specialisten die de tariefakkoorden niet onderschrijven supplementen van meer dan 10 procent gevraagd worden (Figuur 2). Bij specialisten die de tarieven wel respecteren, gebeurt dit nog in 37 procent van de gevallen. We onderwerpen dit momenteel aan een nader onderzoek. Ook bij tandartsen en kinesitherapeuten zien we eenzelfde tendens.

Figuur 2. Supplementen van meer dan 10% procent bij ambulante verstrekkingen.

8. IEDEREEN OP DROOG ZAAD

In drie sectoren moet voor volgend jaar een nieuw tariefakkoord onderhandeld worden: bij de artsen, de kinesitherapeuten en de logopedisten. Bij de tandartsen staat het lopend akkoord onder druk. Bij gebrek aan middelen, dreigen al deze tariefonderhandelingen bijzonder moeilijk te verlopen. Als ziekenfonds is het uitgangspunt - dat ook opgenomen is in het begrotingsakkoord - dat patiënten de rekening van de besparingen niet mogen dragen.

Maar in dit begrotingskeurslijf worden we steeds vaker voor pest-en-choleravragen gesteld. Ofwel houden we ons been stijf en gaan we mordicus niet in op de eis van de zorgverstrekkers om een deel van de factuur door de patiënt te laten betalen. Met als risico: geen akkoord, dus geen tariefzekerheid of een akkoord dat minder zorgverleners onderschrijven, dus minder tariefzekerheid en meer supplementen. Ofwel geven we toch deels toe vanuit de logica 'beter gereguleerde remgelden dan ongereguleerde supplementen'.

We hebben de situatie de voorbije jaren al verschillende malen meegemaakt. De creatieve oplossingen die uit de bus kwamen, gingen van richttarieven over vervoerstoeslagen tot minder terugbetaalde zittingen.

Sowieso merken we dat het moeilijker wordt om zorgverstrekkers over de streep te trekken om de akkoorden te respecteren.

Figuur 3. Evolutie deconventiegraad tandartsen.

Evolutie deconventiegraad tandartsen

In sommige disciplines en in sommige arrondissementen wordt de toestand ronduit zorgwekkend. Vastgelegde tarieven worden bijwijlen virtueel. Het is zo steeds moeilijker om bijvoorbeeld een oogarts of tandarts te vinden die de officiële tarieven toepast (Figuur 3 en 4).

Figuur 4. Deconventiegraad tandartsen en oogartsen per arrondissement, akkoord 2017-2018.

9. STANDSTILL IN EEN WERELD IN EVOLUTIE

Besparen, besparen, besparen. Dat is al ettelijke jaren het ordewoord in de ziekteverzekering. Dit terwijl de medische wereld razendsnel verandert, en er nog veel onvervulde patiëntennoden zijn. Denk maar aan zaken als de geestelijke gezondheidszorg, de hoge patiëntenfactuur bij hoorapparaten, tandzorg of brillen, de problematiek van de supplementen, enzovoort.

Marc Moens, voorzitter van het grootste artsensyndicaat, liet zich in aanloop van de budgetbesprekingen ontvallen dat hij een lijstje heeft met voor 500 miljoen vragen tot terugbetaling van artsendossiers maar dat hij dat - wegens toch geen geld - zelfs niet meer bovenhaalt. Alhoewel wellicht niet alle eisen even pertinent zijn, is het een feit dat niet meer alle medische innovatie op een snelle wijze terugbetaald kunnen worden, laat staan dat de problematiek van de hoge patiëntenfactuur kan worden aangepakt.

In een wereld in volle verandering is stilstaan achteruitgaan. En in deze is de patiënt andermaal de dupe. Hij betaalt vandaag al ongeveer een kwart van de gezondheidsuitgaven uit eigen zak. Steeds meer mensen geven aan zorg uit te stellen uit schrik voor de factuur. Een teken aan de wand zijn ook de steeds toenemende 'crowd fund'-acties die gebeuren om de gezondheidskosten van een individu met een schrijnend verhaal te bekostigen. Een welvaartsstaat onwaardig.

10. APRES MOI LE DELUGE?

Het budget 2018 mag dan ogenschijnlijk mooi en pijnloos lijken, de vele adders onder het gras maken ze grotendeels onrealistisch en gevaarlijk voor de patiënt. Het is een kroniek van een aangekondigde dood. Morrende zorgverstrekkers die de akkoorden niet langer respecteren, budgetten die overschreden worden en patiënten die slinks de rekening zullen moeten betalen.

Figuur 5. Publieke versus private verzekering.

Met als uiteindelijk gevolg: een verdere sluipende privatisering en dualisering van de zorg. Om het gevoel te hebben goed verzekerd te zijn tegen gezondheidskosten, zullen patiënten in toenemende mate beroep willen of moeten doen op aanvullende verzekeringen, gaande van hospitalisatie- tot tandzorg over ambulante zorgverzekeringen. De destructiviteit van dergelijke verzekeringen zijn afdoende gekend: inflatoir, duur, asociaal, onrechtvaardig, ondoelmatig en complex. Hoge administratiekosten en risicoselectie zijn inherent aan dit systeem (Figuur 5).

Blijft de openstaande vraag: is dit een bewuste strategie van deze regering of eerder een 'après moi le déluge-aanpak?'

Samenleving & Politiek, Jaargang 24, 2017, nr. 10 (december), pagina 46 tot 54