We schrijven 11 oktober 2014, de dag van de eedaflegging. Een dolgelukkige Maggie De Block vertrouwt koning Filip toe dat haar grote droom werkelijkheid wordt. De populairste politicus van het land wordt de eerste arts op het departement Sociale Zaken en Volksgezondheid sinds 1946 en de eerste naoorlogse liberaal. De Block en de regering-Michel beloven alle burgers van het land een kwaliteitsvolle, betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg.

Daarnaast geeft de kersverse minister aan haar schouders te willen zetten onder een grondige hervorming van het bestaande gezondheidszorgsysteem. Haar belangrijkste uitdagingen daarin zijn: minder administratieve rompslomp, de modernisering van het KB 78 - waarin ze de competenties van de beoefenaars van gezondheidsberoepen wil uitzuiveren en herschikken - , de herijking van de nomenclatuur, een nieuwe ziekenhuisfinanciering en een nieuw ziekenhuislandschap. Dit alles gelinkt aan een strijd tegen verspilling en inefficiënt gebruik van middelen.

WITTEBROODSWEKEN

De teneur in de begindagen van de nieuwe minister is overwegend positief. De ziekenhuizen zijn blij dat de minister officieel de belangrijke werf rond ziekenhuisfinanciering en -hervorming opent. De artsen steunen hun collega op deze belangrijke post; ze zien het rooskleurig in zonder socialist aan het hoofd van het departement. De apothekers zijn ook blij met de nieuwe minister. De Block wil immers de plaats en rol van de apotheker opwaarderen. De patiënt, om wie het toch allemaal draait, is ook blij: stemmenkanon Maggie is graag gezien en belooft een betaalbare zorg van hoge kwaliteit. Iedereen lijkt dus tevreden.

Ergens klinkt wel een stem die de kersverse minister waarschuwt. De Socialistische Ziekenfondsen zijn kritisch voor de zeer lage groeinorm van 1,5% en vrezen dat het budgettaire keurslijf een alibi zal worden om kosten af te wentelen op de patiënt. Maggie weerlegt deze vrees in maart 2015 met de legendarische woorden ‘mijn zakken zijn dichtgenaaid’. De media nemen het gretig over, de patiënt kan op beide oren slapen.

Dat de minister bij het uitzetten van haar beleid expliciet aangeeft het ziekenhuislandschap en -financiering te willen hervormen, getuigt van een zekere moed. De ziekenhuiswereld is immers een complexe wereld. Niet alleen van financiering en regelgeving, maar ook van strijd tussen ziekenhuizen onderling en interne machtsverhoudingen. Een wespennest waar velen liever vanaf zouden blijven. Al jaren duiken er geluiden op uit de ziekenhuissector dat de financiering niet langer toereikend is. Dit wordt bevestigd in de MAHA-studies, een jaarlijkse analyse van de financiële situatie van de algemene ziekenhuizen in België. Daaruit blijkt dat een op vier tot een op drie ziekenhuizen verlies draaien en dat steeds meer ziekenhuizen hun toevlucht zoeken in hogere supplementen ten laste van de patiënt om uit de rode cijfers te blijven. Ook blijkt de Belgische ziekte ‘iedereen doet alles’ bijzonder hardnekkig. Samenwerking en netwerkvorming zijn moeizame begrippen in de ziekenhuiswereld die bijwijlen zeer concurrentieel is in de strijd om de patiënt.

Op het terrein komt langzaam maar zeker een dynamiek op gang. In 2013 komt Zorgnet, de koepel van Vlaamse ziekenhuizen, met een zeer druk bijgewoond en succesvol congres omtrent de toekomstige structuur van ziekenhuizen en de financiering daarvan. Ook de toenmalige minister van Volksgezondheid, Laurette Onkelinx, zet de eerste voorzichtige stappen, hetgeen in de loop van 2014 uitmondt in de road map van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) omtrent het toekomstige ziekenhuislandschap. Het blijft tot dan eerder een conceptuele en uitdagende denkoefening voor mensen uit de sector; in de praktijk verandert er maar weinig.

Met de belofte van Maggie De Block hiervan echt werk te maken, zou het verhaal wel eens in een stroomversnelling kunnen komen. Al snel vat de minister samen met haar beleidsploeg de grote ziekenhuiswerf aan. In december 2014 vindt een eerste overleg plaats met de ziekenhuiskoepels. Kort nadien zijn de ziekenfondsen en artsensyndicaten aan de beurt. Verder wordt overleg gepland met de Gewesten en komt er een taskforce die het overzicht moet bewaren op de drie grote werven: ziekenhuisfinanciering, nomenclatuurherijking en aanpassing van het KB 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. De beginfase van de minister kenmerkt zich door een bereidheid tot overleg. Een mirakeloplossing belooft de minister niet. Wel een werk van lange adem dat niet geheel binnen deze legislatuur voltooid zal worden.

ZIEKENHUIZEN HERVORMEN, NIET BESPAREN?

Eind april 2015 is het zo ver. Dan komt Maggie De Block naar buiten met haar plan van aanpak. Als uitgangspunt geeft de minister mee dat het absoluut niet gaat om een besparingsverhaal, maar het doel is te komen tot een meer efficiëntie en betere zorgkwaliteit in onze ziekenhuizen. Daarvoor moeten de ziekenhuizen opnieuw uitgevonden worden, op maat van de patiënt.

De tijd waarin elk ziekenhuis alle zorgen aanbiedt, moet definitief voorbij zijn. In de toekomst moeten de ziekenhuizen netwerken vormen waarin plaats is voor basisziekenhuizen, referentieziekenhuizen en universitaire ziekenhuizen. De minister wil dat het nieuwe ziekenhuislandschap van onderuit zal groeien, de netwerken zullen bottom-up tot stand komen. De overheid zal enkel optreden in geval van dysfuncties en het kader en de spelregels vastleggen.

Wat de financiering betreft, wordt in het plan duidelijk dat er een onderscheid zal blijven bestaan tussen de honoraria voor de artsen en de financiering van de instelling. Wie hoopte op een all-infinanciering is er bij deze aan voor de moeite. De artsen behouden in het nieuwe plan de volledige zeggenschap over het honorarium, dat wel transparanter moet worden door een duidelijke opsplitsing te maken tussen een professioneel deel (intellectuele medische handelingen) en een deel praktijkkosten (gebruik materialen, apparatuur,…). Verder belooft ze de artsen meer medezeggenschap in de aanwending van middelen en het beheer van het ziekenhuis.

Wat de financiering van de instellingen zelf betreft, ziet de minister drie onderscheiden financieringsclusters.

• Voor laagvariabele zorg, waarbij weinig prijsvariatie zou mogen zijn tussen ziekenhuizen, wordt een standaardprijs vooraf bepaald per opname
• Voor mediumvariabele zorg, de hoofdbrok van de behandelingen in ziekenhuizen, zal worden gewerkt met een gesloten nationaal budget dat tussen ziekenhuizen verdeeld zal worden naar aantal en aard van patiënten.
• Voor de hoogvariabele zorg, ingrepen met een grote mate van onvoorspelbaarheid, krijgen ziekenhuizen een financiering die gebaseerd is op de reëel verleende zorg.

De minister voorziet voor de uitwerking van haar plan een samenwerking met vertegenwoordigers van ziekenhuizen, artsen en ziekenfondsen in een speciaal opgerichte overleggroep voor ziekenhuishervorming. Vermits de zesde staatshervorming de bevoegdheden voor een deel heeft overgeheveld naar de deelstaten zal ook interministerieel overleg belangrijk worden. Hiertoe wordt de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid opgericht.

SUPPLEMENTEN, NOODZAKELIJK KWAAD?

De reacties op het Plan van Aanpak zijn overwegend positief. Zorgnet Vlaanderen ziet dat haar voorzetten rond netwerken vruchten hebben afgeworpen. Haar voornaamste bijkomende zorg is de uitvoering van de hele hervorming binnen een budgetneutraal kader. De artsen zijn voorzichtig tevreden. Ze behouden zeggenschap over hun erelonen. Over de opsplitsing van hun ereloon in een professioneel en een praktijkdeel zijn ze minder te spreken.

Ook de Socialistische Ziekenfondsen zien heel wat positieve aspecten, maar zijn ontgoocheld dat zowel het supplementenvraagstuk als patiënt beschermende maatregelen door de minister doodgezwegen worden. De ziekenhuishervorming is de ideale gelegenheid om de evolutie naar een gezondheidszorg met twee snelheden tegen te gaan.

Ziekenhuizen blijven supplementen zien als een noodzakelijk inkomstenbron tegen de onderfinanciering en sommige artsen weigeren (onwettelijk) zorg aan patiënten die niet opteren voor een eenpersoonskamer. In 2015 bedragen de ereloonsupplementen voor een verblijf op een eenpersoonskamer in ons land zo’n 309 miljoen euro, een stijging met 25 miljoen euro op twee jaar tijd. Gemiddeld betaalt een patiënt die opteert voor een eenpersoonskamer 1.104 euro enkel en alleen aan ereloonsupplementen. Hoog tijd dus om dit een halt toe te roepen.

Figuur 1. Evolutie gemiddelde ereloonsupplement op een eenpersoonskamer per regio (2013-2015).

Bron: ziekenhuisbarometer 2015, NVSM.

Alles samengenomen blijft het plan-De Block eerder vaag. Het wordt niet duidelijk hoe het de overconsumptie zal aanpakken, toch één van de belangrijke oorzaken van middelenverspilling in de Belgische gezondheidszorg. Iedereen, ook de minister en haar team, weten op dit moment dat er nog veel debat, getouwtrek en gelobby zal volgen.

INFORMATIE OF INSPRAAK?

Vanaf het najaar 2015 begint het positivisme bij de stakeholders stilaan af te brokkelen. De taak van de overleggroep ziekenhuisfinanciering blijkt niet geheel duidelijk. Er komt vanuit de beleidscel weinig en laattijdig informatie tot bij de deelnemers, waardoor een goede voorbereiding van de dossiers niet mogelijk is. Ook de bedoeling van en vraagstelling rond te behandelen thema’s is vaak vaag en onduidelijk, wat de voorbereiding nog lastiger maakt.

De overleggroep wordt duidelijk gemaakt dat ze zich weg dient te houden van te concrete invullingen en discussies. Maar het is net daar dat de expertise van de artsen, ziekenhuizen en ziekenfondsen haar meerwaarde kan bewijzen. De beslissingen omtrent de hervorming worden sterk door het kabinet genomen. De vraag die de deelnemers van de overleggroep zich dan ook stellen, is in welke mate hun opmerkingen in rekening worden genomen. De overleggroep blijkt de facto een informatiegroep waar de minister haar plannen neerlegt ter inzage zonder veel inspraak. Van de bereidheid tot overleg die bij de start van het kabinet aanwezig was, schiet weinig over. Hetzelfde geldt voor de studies van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). Als puntje bij paaltje komt blijkt de minister haar beslissing al vast te hebben liggen. Wanneer dit overeenkomt met de uitkomst van de KCE-studies is er geen probleem, in het andere geval is de studie interessant zonder meer.

Een andere kritiek is dat Maggie De Block te weinig vooruitgang boekt. Te veel werven liggen open. De sector wordt ongeduldig. We zijn al in de zomer van 2016 en er is nog steeds geen wettelijk kader voor de hervorming voorhanden. De geesten op het terrein zijn ondertussen rijp. Er heerst een gedeeld besef dat samenwerken en netwerken noodzakelijk zijn. Uit vrees voor wat de eventuele toekomstige wetgeving zal inhouden, is er voor de ziekenhuizen echter geen incentive om zich in het onbekende te storten.

Toch zie je heel wat bewegen op het terrein. In de media verschijnen regelmatig berichten van ziekenhuizen die nauwer gaan samenwerken en van ziekenhuizen die volop aan het onderhandelen zijn. De samenwerkingsverbanden die gesmeed worden, komen echter niet altijd volgens de wetten van de logica tot stand en de onderhandelingen verlopen niet altijd even fraai.

Dat de samenwerking van onderuit tot stand moet komen, is een valabel uitgangspunt. Maar als een duidelijk kader ontbreekt, krijg je wat je nu ziet: kleine ziekenhuizen die opportunistisch gaan shoppen bij potentiële samenwerkingspartners op zoek naar wie hen het beste aanbod kan doen, niet altijd ten gunste van de patiënt. In gebieden als Antwerpen en Gent is het niet moeilijk te voorspellen dat er samenwerkingsverbanden zullen ontstaan die niet direct de logica van de patiëntenstroom zullen volgen. Wie de sector kent, kan - op enkele verrassingen na - voor een groot deel het toekomstige landschap al invullen.

Wanneer Maggie De Block bij het begrotingsakkoord van oktober 2016 haar bekende woorden omtrent haar toegenaaide zakken inslikt en de ziekenhuizen een goede 100 miljoen extra besparingen oplegt, zakt de sfeer onder het vriespunt. Vele ogen zijn gericht op Zorgnet Vlaanderen. Van bij het begin hadden het steeds aangegeven dat een hervorming enkel mogelijk was binnen een budgetneutraal kader. Zorgnet reageert dan ook ontevreden op de beslissing van de minister, maar is verrassend gematigd in die reactie. Het probeert de kalmte te bewaren bij zijn leden en bij de ziekenhuizen waar de onrust terecht groot is. Bij de koepelorganisatie lijken ze ervan uit te gaan dat de besparing betekent dat een duidelijk wettelijk kader nabij is.

De kritiek vanuit de ziekenhuizen en de mutualiteiten wordt er niet minder op. In haar plan beloofde Maggie De Block stimulansen te creëren om de ziekenhuizen positief te motiveren mee te stappen in pilootprojecten. Maar ondertussen neemt ze geld voor investering in pilootprojecten af, geeft ze geen veilig juridisch kader mee en komt ze niet met nieuwe (financiële) stimulansen. De ziekenhuizen en zorgverleners die meestappen in pilootprojecten dragen dus zelf alle risico’s. Verder is er onbegrip over het wegnemen van de premies voor de sluiting van bedden en diensten, een besparingsmaatregel die samenwerking en rationalisatie niet bevordert. Ook de verplichting om bepaalde diensten in de toekomst te sluiten (bijvoorbeeld spoed) zien de ziekenhuizen niet zitten. Zolang er geen grotere hervorming is betekent zo’n sluiting immers een te grote impact op andere diensten van het ziekenhuis. De besparingen zijn kortetermijndenken en kaderen niet in een omvattend nieuw financieringssysteem.

LAND IN ZICHT?

De oorspronkelijke bedoeling van Maggie De Block was om de drie financieringsclusters duidelijk af te lijnen in de jaren 2015 en 2016. Dit is moeilijker gebleken dan gedacht. De nieuwe laagvariabele financiering die ze in 2017 wou invoeren, lijkt dan ook niet haalbaar; zelfs niet voor typevoorbeelden van laagvariabele ingrepen als een appendectomie.

Met kwaliteitsfinanciering wou de minister eind 2016, begin 2017 starten. Daar is momenteel nog niets van te bespeuren. De beslissing rond de te hanteren indicatoren is zelfs nog niet genomen.

Of er in het nieuwe financieringsmodel ruimte is voor het aanwerven van meer zorgpersoneel is hoogst twijfelachtig. Ook al blijkt uit een RN4CAST-studie van 2014 dat er te weinig verpleegkundigen werken in de Belgische ziekenhuizen. Het aantal patiënten per verpleegkundige ligt tussen 8 en 16. Gemiddeld hebben de Belgische verpleegkundigen 10,8 patiënten onder hun hoede. Alleen Spanje doet het slechter met 12,7 patiënten per verpleegkundige. Ondanks de kritiek vanuit het veld over de onmogelijkheid in zo’n sfeer te hervormen, blijven de besparingen kracht. De instellingen geven aan dat ze genoodzaakt zullen zijn om op zorgpersoneel te besparen. Wetende dat het overlijdensrisico bij (bepaalde) patiënten met 7% stijgt per patiënt extra die een verpleegkundige onder zijn hoede heeft, speelt Maggie De Block dus met mensenlevens.

In 2017 geven de ziekenhuizen aan dat ze nood hebben aan stabiliteit en een duidelijk zicht op de toekomstige financiering om de grote omwenteling naar netwerken in te zetten. Gelijktijdig én besparen én grondig hervormen, is gewoonweg niet mogelijk. In plaats van budgetten weg te snijden zou Maggie De Block die beter vrijmaken voor ondergefinancierde diensten, niet in het minst het zorgpersoneel. Want de ziekenhuizen, zorgverleners én patiënten staan onder druk. Geen van hen heeft nood aan botte besparingen die zich op korte en lange termijn zullen wreken.

Het uiteindelijke netwerkvoorstel van Maggie De Block legt de studie rond samenwerkingsverbanden van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) naast zich neer. Tegen eind 2017 wil de minister het nieuwe ziekenhuislandschap rond hebben. Dit landschap zal bestaan uit 25 locoregionale klinische netwerken van ziekenhuizen. Het gaat hierbij om netwerken die een geografisch aaneensluitend gebied moeten bestrijken van ongeveer 400 à 500.000 inwoners. De basiskenmerken en de programmatie zullen door de federale overheid op korte termijn omschreven worden.

Naast de locoregionale netwerken komen er ook supraregionale netwerken, waarin een ziekenhuis zal functioneren als referentiepunt. De locoregionale ziekenhuizen moeten zich aansluiten bij zo’n referentiepunt voor zorg waar minder dan 1 ziekenhuis per 400 à 500.000 patiënten genoodzaakt is. De samenwerking tussen het locoregionale ziekenhuis en referentieziekenhuis moet worden gekozen in het belang van de patiënt, zodat deze geen al te grote beperking ondervindt naar verplaatsing en transportkosten. Ideologische voorkeuren of voorkeuren van zorgverleners zijn hieraan ondergeschikt. De bedoeling is tegen eind 2017 voor het gehele ziekenhuislandschap de locoregionale klinische netwerken gevormd te hebben. De definitieve invoering zal dan in overleg gebeuren tussen de Federale en Gewestelijke overheden.

Het kader komt hiermee stilaan in zicht, al is het nog steeds wachten op de daadwerkelijke wetteksten. Om in 2018 van start te gaan met de nieuwe geïntegreerde ziekenhuisfinanciering lijkt echter weinig waarschijnlijk. Dat Maggie De Block ervan droomt om dit nog voor de verkiezingen te lanceren, is begrijpelijk maar getuigt van een optimisme dat, gezien de huidige vooruitgang van de hervorming, ongepast kan worden genoemd.

EN WAT DOET VLAANDEREN?

Men zou het haast vergeten, maar Vlaanderen heeft sinds de zesde staatshervorming meer bevoegdheden op het vlak van ziekenhuizen verworven. Sindsdien is Vlaanderen bevoegd voor de financiering van ziekenhuisinvesteringen, normering en de erkenning van ziekenhuizen. Dit alles binnen het gehanteerde federale planningskader en de organieke normering.

In de zomer van 2016 komt Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Jo Vandeurzen, op zijn beurt naar buiten met een nota rond het Nieuwe Vlaamse Ziekenhuislandschap. Dat er door twee bevoegde ministers aparte nota’s rond ziekenhuislandschappen verschijnen, maakt het er voor de ziekenhuizen op het terrein natuurlijk niet eenvoudiger op. Vanuit Vlaanderen geeft men aan dat er rekening zal worden gehouden met goed functionerende historische afspraken en bestaande netwerken. Federaal wil men daar los van komen. In Vlaanderen neemt men vanuit zijn bevoegdheid ook duidelijk de eerste lijn mee en linkt men een ziekenhuis met basisfuncties onmiddellijk al aan huisartsenkringen en toekomstige eerstelijnsstructuren. De vraag is hoe dit concreet zal verlopen daar waar ziekenhuizen samenwerken met relatief ver gelegen ziekenhuizen (eventueel over gemeenschapsgrenzen heen), wat volgens het plan-De Block perfect mogelijk is. In Vlaanderen ziet men in het ziekenhuislandschap ook een plaats voor focused factories, ziekenhuizen die zich expliciet op een bepaald thema toeleggen. Dit wordt door het federale plan niet direct aangemoedigd of toch nergens zo expliciet vermeld.

Er zijn nog wel wat begrippen die op Vlaams en federaal niveau verschillen. Een gezamenlijk begrippenkader hanteren bij het spreken over een nieuw ziekenhuislandschap zou klaarheid geven. Het feit dat Jo Vandeurzen te midden van de werkzaamheden van Maggie De Block opeens met een eigen tekst en andere termen komt, doet dan ook vreemd aan.

Na al die jaren zijn er voldoende concepten en mooie woorden naar buiten gekomen. Het is hoog tijd voor duidelijke wetgevende kaders en het opnemen van verantwoordelijkheid. Zowel op Vlaams als op federaal niveau lijkt de olifant een muis te gaan baren. Maar als Maggie en Jo alles samenleggen en in overleg met de stakeholders knopen doorhakken, kan er alsnog iets mooi ontstaan. De patiënten en zorgverleners zullen hen dankbaar zijn.

Mathias Neelen
Studiedienst Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten (NVSM)

gezondheidszorg - De Block Maggie - ziekenhuishervorming

Samenleving & Politiek, Jaargang 24, 2017, nr. 4 (april), pagina 11 tot 18

• gezondheidszorg
• ziekenhuishervorming
• De Block Maggie