‘Commerciële zorg splijtzwam in kabinet’, aldus een kop in De Volkskrant van 17 augustus 2016, met als duiding: ‘De strijd over marktwerking in de zorg staat weer op losbarsten’. Deze krantenkop laat zien dat zelfs na 10 jaar hervorming, de Nederlandse gezondheidszorg nog steeds voorwerp blijft van veel discussie en politieke onenigheid. En zeer waarschijnlijk ook één van de bepalende thema’s wordt van de komende verkiezingen in maart 2017.

De focus van dit artikel is de tienjarige zorgverzekeringswet, die instaat voor circa 63% van de totale uitgaven aan gezondheidszorg in Nederland, en die het best vergelijkbaar is met onze verplichte Federale ziekteverzekering. De andere 37% van de uitgaven in Nederland gaat naar zorg die geregeld is via andere sociale wetgevingen.

Voor een kundige beoordeling van het Nederlandse zorgstelsel is het goed om weten dat er sinds 2015 - dus naast de hervorming van de zorgverzekering in 2006 - nog heel wat drastische wijzingen zijn doorgevoerd op het vlak van de organisatie en de financiering van de gezondheidszorg die buiten de Zorgverzekeringswet vallen.¹ Concreet gaat het dan over de thuiszorg (hulp in huishouden, dagbesteding, steun aan chronische zieken), de verpleeghuizen (bij ons gekend als woonzorgcentra of rusthuizen) en de zorg voor de jeugd (opgroeiproblemen, psychische problemen en stoornissen) die qua verantwoordelijkheid, beheer en financiering zo goed als volledig zijn doorgeschoven naar de steden en gemeenten. Deze laatste hervormingen - ook grotendeels gekenmerkt door marktwerking - zorgen tot op vandaag niet alleen voor heel wat uitvoeringsproblemen en heel wat maatschappelijk debat en ongenoegen, maar ook voor een steeds grotere ongelijkheid tussen patiënten, naargelang de gemeente waar men woont. Deze verwante sociale wetgevingen en hervormingen zijn evenzeer belangwekkend, maar vallen buiten het bestek van dit artikel.

HET VERZEKERDE PAKKET EN WAT MEN ER VOOR BETAALT

Hoewel de Nederlandse zorg steunt op marktwerking met concurrentie tussen zowel de zorgverzekeraars² als de zorgverstrekkers, garandeert de overheid via de verplichte zorgverzekering de toegang tot een breed pakket aan vergoedbare zorg voor iedereen. Dit pakket wordt door de overheid (regering/parlement) vastgelegd en wordt desgevallend jaarlijks hernieuwd en/of aangepast. Dit pakket is breed en divers, en kan de toets met onze verplichte ziekteverzekering ruim doorstaan.³

Het meest opvallend verschil in dekking met onze verplichte ziekteverzekering is de mondzorg, die in Nederland enkel voor minderjarigen in de verplichte zorgverzekering zit. Meerderjarigen moeten zich voor de zorg van een tandarts dus aanvullend verzekeren. Dat is geen detail. De aanvullende verzekeringen in Nederland werken volledig volgens de ‘private’ verzekeringsregels, wat betekent dat er risico-gebonden premies gevraagd worden en dat verzekeraars patiënten mogen weigeren.

Voor het breed pakket aan zorg die in het basispakket zit, betaalt de Nederlander ‘in principe’ geen remgeld of supplementen. Voor dit pakket geldt m.a.w. als kenmerk dat die zorg gratis is. Dit principe blijft een van de meest opvallende verschillen met ons systeem, waar remgelden en allerlei supplementen in het DNA van ons systeem en (artsen)mentaliteit zitten.

Maar, er is - hoe kan het ook anders - een belangrijke ‘maar’ bij voorgaand uitgangspunt. Ten eerste. Voor een beperkt aantal prestaties zoals kraamzorg of bepaalde geneesmiddelen worden, net zoals bij ons, ook ‘eigen bijdragen’ (of remgelden) gevraagd. Ten tweede. In de plaats van remgelden geldt er in Nederland voor de meerderjarigen een wettelijk verplicht eigen risico of franchise van 385 euro per persoon per jaar. Vooraleer de verplichte zorgverzekering tussenkomt moet elke Nederlander (ook de lagere inkomensgroepen) de eerste 385 euro zorgkosten zelf betalen. Hierop zijn wel enkele uitzonderingen, zoals de huisartsenzorg en verloskundige zorg, waar de franchise niet speelt. Opmerkelijk: wie minder voor zijn verplichte verzekering wil betalen, kan kiezen voor een nog hogere franchise en dit tot maximum 885 euro op jaarbasis. Ten derde. De ‘gratis zorg’ als uitgangspunt geldt alleen voor het wettelijk omschreven basispakket en op voorwaarde dat men de regels van de polis van de zorgverzekeraar strikt volgt. Wie bijvoorbeeld een zorgverstrekker kiest die niet gedekt is door de verzekeringspolis, moet hiervan ook zelf de financiële gevolgen dragen.

HOE WORDT DE WETTELIJKE ZORGVERZEKERING GEFINANCIERD?

De zorgverzekeraars ontvangen voor de terugbetaling van het basispakket hun inkomsten uit twee kanalen: voor zowat elk de helft⁴ uit enerzijds een publiek zorgverzekeringsfonds en anderzijds de nominale premies die elke Nederlandse verzekerde vanaf 18 jaar moet betalen. De zorgkosten voor de min-18 jarigen neemt de overheid op zich.

Het publieke zorgverzekeringsfonds wordt zowat gelijkaardig gefinancierd zoals onze sociale zekerheid, met name via geplafonneerde (!) werknemers- en werkgeversbijdragen. Belangrijk: via dit fonds en met dit budget worden alle zorgverzekeraars ook gecompenseerd voor hun onderlinge risicoverschillen, zoals de compensatie voor wie meer ouderen of zieken met hogere gezondheidsrisico’s als ‘klanten’ telt. Het is dit fonds dat instaat voor de solidariteit in de Nederlandse zorgverzekering. De nominale premies, daarentegen, zijn een verantwoordelijkheid van elke zorgverzekeraar afzonderlijk. Elk zorgverzekeraar moet hier zijn rekening maken, en zelf beslissen hoeveel geld er nodig is voor het dragen van de zorgkosten van zijn klanten voor het basispakket. Voor de nominale premies geldt een totale vrije prijszetting en concurrentie, en vormt een essentieel onderdeel van de marktwerking in de Nederlandse gezondheidzorg. Anders dan bij de aanvullende verzekeringen, mogen zorgverzekeraars voor eenzelfde polis van het wettelijk basispakket geen andere prijzen vragen naargelang het risicoprofiel van een verzekerde. Er geldt bovendien ook een acceptatieplicht: elke verzekerde die zich aanmeldt en de nominale premie betaalt, moet door elke zorgverzekeraar worden aanvaard.
Wetende dat de nominale premies zowat de helft van de totale uitgaven moeten dekken, is het ook niet verwonderlijk dat deze premies niet goedkoop zijn. Hoewel ze van verzekeraar tot verzekeraar verschillen, liggen deze premies gemiddeld op 1.158 euro per jaar per persoon. Alleen de laagste inkomens kunnen hierbij rekenen op een beperkte sociale correctie via een zorgtoeslag⁵, die hen moet helpen om die nominale premie te betalen. Deze nominale premies stijgen stelselmatig: voor 2017 voorziet men een stijging van meer dan 10%. Tussen haakjes: het is geen detail dat deze premies niet vooraf ingehouden worden op het loon, en dus elke maand (jaar) uit ieders portemonnee moet worden betaald. Dit systeem leidt tot vele wanbetalingen (290.000 wanbetalers in 2016) en moeizame procedures om de wanbetalers te doen betalen. Ons systeem waar men de verplicht te betalen bijdragen volledig int via de voorafhouding op het loon is hierbij toch efficiënter.

DE MARKTWERKING EN CONCURRENTIE IN DE PRAKTIJK

Selectieve versus collectieve contracten

De overheid omschrijft op minimale wijze de inhoud van het basispakket. Zo is omschreven dat er een recht is op ‘de geneeskundige zorg door de huisarts via bezoeken, consulten en behandelingen’, of ‘op basis en specialistische geestelijke gezondheidszorg’, of op ‘een opname en verblijf in een ziekenhuis’.⁶ Deze vergoedbare prestaties worden vervolgens door de Nederlandse Zorgautoriteit⁷ (NZa) nader omschreven door te bepalen welke zorg aanbieders precies in rekening mogen brengen en wat de zorg (maximaal) mag kosten. Wat de Nederlandse Zorgautoriteit doet is vergelijkbaar met onze nomenclatuur, die omschrijft welke zorg precies gedekt is door onze ziekteverzekering. Fundamenteel verschil met ons stelsel is wel dat de Nederlandse zorgverzekeraars - aan de hand van de richtlijnen en de omschrijvingen van de NZa - zelf tot prijsafspraken moeten komen met zorgaanbieders, die ze vrij of selectief mogen kiezen en ook meer ruimte hebben voor de modaliteiten waarop de zorg kan worden verstrekt, zoals het verplicht voorschrijven van generische geneesmiddelen waar dat mogelijk is.⁸

Voorgaande onderhandelingsvrijheid (en -macht) van de Zorgverzekeraars vormt een essentiële spil van de marktwerking. Ziekenhuizen, zorgverstrekkers en zorgverzekeraars komen onderling tot afzonderlijke contracten met elkaar. Elk ziekenhuis (of arts, apotheek, psycholoog) heeft in principe verschillende contracten met zorgverzekeraar A, B of C. Elke Zorgverzekeraar heeft uitdrukkelijk de vrijheid om voor zijn wettelijk omschreven opdracht (i.c. het garanderen van zijn zorgplicht t.a.v. het basispakket) te onderhandelen met wie hij wil.

Dit model van selectieve contracten staat in schril contrast met ons systeem van ‘collectieve overeenkomsten of conventies’, waar de verplichte verzekering altijd eenzelfde vergoeding voorziet voor elke Belgische verzekerde en zorgverstrekker, en dit los van ieders keuze van ziekenfonds.⁹ Met deze selectieve contracten rekent men er in Nederland op dat de zorgverzekeraars zo doelmatig mogelijk inkopen, en geen contracten afsluiten met bijvoorbeeld ziekenhuizen of artsen waar men niet tevreden over is of die te duur zijn.

Of dit systeem leidt tot een betere prijs-kwaliteitsverhouding wordt vooralsnog niet aangetoond. Duidelijk is wel dat heel wat zorgverstrekkers moeite hebben met deze verscheidenheid aan contracten en de bureaucratische rompslomp die dat met zich meebrengt. Hoewel Nederland qua tevredenheid/kwaliteit (zie verder) als beste scoort binnen Europa, geven ze ook het meeste uit aan zorg (12,89% van het bbp tegen 11,19% bij ons) en kennen ze ook de hoogste groei in uitgaven.¹⁰ Wie er op zou hopen dat de bedrijfskosten van de zorgverzekeraars dankzij de marktwerking lager zou liggen dan in ons land, is er aan voor de moeite. De werkings- of bedrijfskosten van de Nederlandse zorgverzekeraars liggen quasi op eenzelfde hoogte van de Belgische ziekenfondsen, met name rond de 3,3%.¹¹

Het bos en de bomen

De burgers in Nederland staan voor hun verplichte aansluiting op de zorgverzekering voor ontelbare keuzen. Vanzelfsprekend is er eerst de keuze van de zorgverzekeraar. Ons land telt zeven ziekenfondsen; Nederland zo maar eventjes 25 zorgverzekeraars. Het meest typerende is ongetwijfeld de onwaarschijnlijke keuzemogelijkheden die er zijn voor het basispakket en de mogelijke extra’s (of beperkingen) die men hierbij kan kiezen, uiteraard in ruil voor een hogere (of lagere) nominale premie.

Vooreerst kan men kiezen tussen een polis in natura (men krijgt zorg via door de zorgverzekeraar opgelegde verstrekkers, dus quasi geen vrije keuze van bijvoorbeeld arts of kinesist) of met ‘restitutie’ (met een terugbetaling van al dan niet zelfgekozen zorgverstrekkers), een individuele polis of collectieve polis (via het werk, de sportvereniging, een vriendengroep, een bejaardenclub). Een tweede belangrijke overweging is de keuze voor een nog hogere franchise dan wettelijk voorzien, en dat in ruil voor een lagere nominale premie. Deze hogere franchise kan maximaal oplopen tot 885 euro per jaar/per persoon. Voor al deze zeer verscheiden polissen en formules gelden allemaal verschillende nominale premies, wat de vergelijking tussen de 25 zorgverzekeraars tot geen sinecure maakt. Hierbij zijn er grote prijsverschillen ook tussen ogenschijnlijk identieke polissen. Een raad van de overheid is om ‘kritisch te kijken naar zorgverzekeringen en deze te vergelijken aan de hand van de eigen voorkeuren’.¹²

Naast voorgaande keuzes voor het verplichte pakket, is er voor de burger nog een zeer ruime keuze aan aanvullende verzekeringen. De meest populaire aanvullende verzekering is die voor de tandarts, die door 73% van de Nederlanders wordt genomen. Voor alle duidelijkheid: deze aanvullende verzekeringen werken volledig volgens de private verzekeringstechnieken, wat o.a. premiedifferentiatie impliceert naargelang het risicoprofiel (bijvoorbeeld ouderen betalen meer dan jongeren) en hogere risicoprofielen (chronisch zieken) kunnen worden geweigerd of een extreem hoge premie aangerekend worden.

Indien alle keuzemogelijkheden worden opgeteld dan komt het toezichtsorgaan NZa¹³ tot de volgende bevinding, en we citeren bewust omdat het bijna niet te geloven is: ‘Als we alle mogelijke polissen voor een basisverzekering vermenigvuldigen met alle polissen voor een aanvullende verzekering zijn er 1.136 mogelijke combinaties. Als alle opties voor het eigen risico ook worden meegeteld, zijn er voor consumenten in 2015 ongeveer 5.940 verzekeringsopties (n.v.d.r., u leest het goed). In dat aantal tellen we de mogelijke collectiviteiten nog niet mee’.¹⁴

Voorgaande keuzeopties staan in schril contrast met ons systeem. Naast de veel beperktere keuze tussen ziekenfondsen is er bij ons geen sprake van een keuze indien het gaat over de verplichte verzekering. Het aanbod van aanvullende verzekeringen is ook beperkt tot één formule per ziekenfonds, met bovendien een verbod op premiedifferentiatie tussen de leden. Enige nuancering hierbij is wel de gestage opkomst ook in ons land van facultatieve verzekeringen zoals de hospitalisatieverzekeringen.

Enkele meest recente ontwikkelingen in Nederland zijn het stijgend succes van de polissen met zeer ‘beperkende voorwaarden’ of ‘budgetpolissen’ genoemd. In ruil voor een lagere nominale premie gaan deze verzekerden akkoord met aanvullende beperkingen. Het kan daarbij gaan om minder keuze uit gecontracteerde zorgaanbieders, een lagere vergoeding bij het gebruik van niet gecontracteerde zorg of medicatie en/of de eis dat verzekerden bepaalde zaken enkel online regelen. Steeds meer mensen kiezen ook voor een hoger vrijwillig eigen risico dan wettelijk voorzien (385 euro). De grootste stijger is de categorie van 500 euro. Door deze ontwikkeling wordt een groter deel van de zorgkosten betaald door de verzekerde zelf.¹⁵

Tot slot: slechts 28% van de consumenten hebben vertrouwen in de sector. Een andere bevraging leerde dat zelfs 60% van de Nederlanders terug wil naar hun ‘vroegere situatie met ziekenfondsen’.

Alleen hoogopgeleiden welkom

Hoewel het Nederlandse systeem voor het verplichte pakket dankzij het vereveningsfonds robuust is inzake risicoselectie, zijn er toch zorgverzekeraars die zich reeds gericht hebben op specifieke doelgroepen. Zo profileerde commercieel zorgverzekeraar Promovendum zich enige tijd terug als ‘de verzekeraar voor hoger opgeleiden’, dus ook voor de wettelijk verplichte zorgverzekering die voor iedereen gelijk is. Deze marktprofilering was ongetwijfeld ingegeven om al hun andere verzekeringsproducten (aanvullende verzekeringen in de zorg, autoverzekeringen, brandverzekeringen) beter aan de man te brengen.

Nederland scoort als de beste in de HCI

In een jaarlijkse ‘Healthcare Consumer Index’¹⁶ (HCI) behaalt de Nederlandse gezondheidszorg de laatste jaren steevast de beste score. Dit is vanzelfsprekend een in het oog springende prestatie. Deze index omvat een beoordeling van 48 indicatoren waaronder bijvoorbeeld de uitbouw van patiëntenrechten, de wachttijden in de zorg, de inspanningen voor preventie en enkele ‘outcome’ indicatoren zoals de behandeling van kanker, depressie of de aanpak van ziekenhuisinfecties en de beschikbaarheid en betaalbaarheid van geneesmiddelen. Maar ook België scoort niet slecht. In de algemene ranking staan we op de vijfde plaats, na Zwitserland (2^de), Noorwegen (3^de) en Finland (4^de), en dit met onderling allemaal minimale verschillen. Nederland scoort het best op patiëntenrechten en informatie, terwijl België samen met Zwitserland eerste staat inzake ‘toegankelijkheid van zorg’.

De lagere score van ons land t.a.v. Nederland ligt vooral op het domein van de ‘outcome’ van de zorg. Een onmiddellijke verklaring hiervoor wordt in dit onderzoek niet gegeven. Als mogelijke reden voor de globale sterke score van zowel Nederland als België wordt wel verwezen naar het medebeheer - lees ook de rol van de zorgverzekeraars/ziekenfondsen - dat beide stelsels kenmerkt. Wat deze index niet meet, is de mate van solidariteit in de financiering zelf van de verplichte ziekteverzekering.

Het Nederlandse zorgstelsel is niet te herleiden tot een schrikwekkend dan wel te verheerlijken voorbeeld. Als we Tabel 1 overlopen, dringt een genuanceerd bilan zich op:

Hun goede score in de HCI-ranking gaat samen met zowel de hoogste gezondheidsuitgave als de hoogste uitgavengroei in de laatste jaren. Op zichzelf is dat geen minpunt (‘investeren in gezondheidszorg is goed’); maar één van de oogmerken van de Nederlandse hervorming was uitgavenbeheersing. Een doelstelling die vooralsnog niet gerealiseerd wordt. De outcome is iets hoger dan bij ons, maar de kostprijs eveneens.

Inzake solidariteit bij de financiering van de verzekering, scoort ons land beter. Onze financiering is grotendeels inkomensgebonden (via sociale bijdragen, belastingen). Nederland dekt zijn uitgaven maar voor de helft met inkomensgebonden bijdragen. En hun forfaitaire of nominale zorgpremies swingen steeds meer de pan uit.

Nederland valt in gunstige zin op door het quasi ontbreken van remgelden. Ook van supplementen, die in ons systeem zijn ingekankerd, is in Nederland totaal geen sprake. Maar, zoals eerder benadrukt, dit pluspunt wordt zwaar gehypothekeerd door de wettelijke franchise van 385 euro per persoon, die men nog vrijwillig kan laten oplopen tot 885 euro.

Collectieve overeenkomsten of een uniforme toepassing van de ziekteverzekering voor alle patiënten los van hun ziekenfondskeuze, is een essentieel kenmerk van onze ziekteverzekering. Deze uniformiteit is beheersmatig transparanter dan een systeem van individuele en afzonderlijke contracten. Daarentegen staan de selectieve contracten in Nederland, die de pijler zijn van het concurrentiemodel en zouden moeten leiden tot de beste prijs-kwaliteitsverhouding. Vooralsnog wordt deze hypothese nog niet bewezen, wat een confronterende vaststelling is.

De ongelijkheid in polissen (en dekking) is vanuit gelijkwaardigheidsstandpunt een prangend probleem. Naarmate men een duurdere polis neemt (en kan betalen) voor het basispakket, krijgt men meer keuzevrijheid inzake zorgverstrekkers of geneesmiddelen. De mogelijkheid om te kiezen voor een lagere premie in ruil voor een hogere franchise, is anderzijds een wrange keuze voor wie het niet breed heeft.

In ons land (en andere) komt men tot het inzicht dat ‘samenwerken’ meer dan nodig is en dat een solistisch beoefende zorg in concurrentie met andere zorgverstrekkers een model is dat best wordt gecorrigeerd. Vandaar de vele beleidsvoornemens voor netwerking tussen zorgverstrekkers, taakverdeling tussen ziekenhuizen en de stap naar geïntegreerde zorg. De Nederlandse marktwerking met concurrentie tussen zorgverstrekkers-zorgverzekeraars staat hier haaks op.

Zowel Nederland als ons land kennen een brede dekking van zorg. Opvallend verschil is wel dat het in Nederland de overheid is die zonder meer beslist wat er in het pakket zit, in vele gevallen bovendien op aandringen van het parlement. Bij ons zit het initiatief voor wat vergoed wordt meer in het medebeheer via het RIZIV. Gemeenschappelijk aan beide stelsels is niettemin een sterke participatie van de zorgverzekeraars en de zorgverstrekkers.

CONCLUSIE

Een belangrijke reden om de marktwerking van het Nederlandse stelsel niet over te nemen is ongetwijfeld de vaststelling dat hun hervorming (tot nader order) niet heeft geleid tot minder uitgaven, een betere beheersing van de uitgavengroei, of een aantoonbare en globale betere prijs-kwaliteitsverhouding. Nochtans waren dit essentiële premissen voor de stelselwijziging en de keuze voor marktwerking. Ook de keuze om een groot gewicht te geven aan de nominale premies, los van het inkomen, komt er in de praktijk op neer dat er steeds meer verschillen ontstaan in de polissen, en dus ook in de toepassing van de verzekerde zorg. Eenzelfde en gelijkwaardig toegepast pakket aan zorg voor iedereen, blijft naar onze mening toch een meer te verkiezen optie. Of veel burgers vragende partij zijn en waren, om te mogen kiezen tussen honderden en honderden verschillende polissen, blijkt evenzeer eerder een ideologisch gedreven veronderstelling dan een reële vraag vanwege het gros van de burgers.

Rik Thys
Studiedienst Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten (NVSM)

Noot
1/ Zie hierbij volgende wetten: de Wet langdurige zorg, de Wet maatschappelijke ondersteuning en de Jeugdwet. Een leesbare samenvatting van deze wetgeving is te vinden op www.meerwetenoverzorg.nl/documenten/brochures.
2/ Er zijn in Nederland 25 zorgverzekeraars die evenwel in handen zijn van 9 concerns. Alle zorgverzekeraars hebben eenzelfde juridisch statuut. Profit of non-profit, maakt niet uit.
3/ Zie voor een volledig overzicht www.zorgwijzer.nl/zorgverzekering-2017.
4/ Financiering Belgische sociale zekerheid bestaat uit 62% sociale bijdragen op ongeplafonneerd loon, 15% belastingen en 23% alternatieve financiering.
5/ Onder ‘lage inkomens’ wordt begrepen (2016): een inkomen niet hoger dan € 27.012 voor alleenstaanden en van € 33.764 voor meerpersoonshuishoudens.
6/ Voor een volledig overzicht zie www.zorgwijzer.nl.
7/ De Nederlandse Zorgautoriteit is een onafhankelijk bestuursorgaan. Kerntaken: omschrijving van de behandelingen in de zorg, het vastleggen van maximum tarieven en toezicht op de Zorgverzekeraars.
8/ Tarieven van bepaalde ziekenhuisbehandelingen (A-segment, topzorg) worden nog niet aan de markt overgelaten.
9/ Voor de duidelijkheid laten we hier de vele nuances in ons systeem inzake geconventioneerde en niet geconventioneerde artsen buiten beschouwing.
10/ WHO, 2015 ‘trends in health expanditure as share of GDP over time.
11/ Marktscan van de Zorgverzekeringsmarkt 2015, p. 31.
12/ Marktscan van de Zorgverzekeringsmarkt 2015, p. 49
13/ Nederlandse Zorgautoriteit; zie voetnoot 7.
14/ Marktscan van de Zorgverzekeringsmarkt 2015, p. 60.
15/ Marktscan van de Zorgverzekeringsmarkt 2015, p.47.
16/ www.healthpowerhouse.com/en/news/euro-health-consumer-index-2015.

Nederland - zorgverzekering - ziekteverzekering

Samenleving & Politiek, Jaargang 23, 2016, nr. 10 (december), pagina 54 tot 61

• Nederland
• zorgverzekering
• ziekteverzekering