We kunnen uiteraard dit artikel beginnen met de vraag of we nog ziekenfondsen zouden hebben als we met een schone lei een wettelijke ziekteverzekering zouden uitbouwen. Kan de overheid dat niet doen? Of de private sector? Zo’n debat kan interessant zijn en het antwoord verstrengeld met ideologische voorkeuren. Maar is het ergens ook niet een vraag zonder voorwerp? Begint niet elke goede analyse met een blik naar het verleden? Hoe komt het dat we staan waar we staan?

HOE KOMT HET DAT WE ZIEKENFONDSEN HEBBEN?

Ziekenfondsen ontstonden uit lokale, kleinschalige en solidaire initiatieven. Vertaald naar het heden in feite te vergelijken met de nieuwe, graag geziene burgerinitiatieven waarbij mensen de handen in elkaar slaan om iets voor elkaar te betekenen, om samen een beter resultaat te bekomen dan alleen.

In de eerste helft van de 19^de eeuw legden mensen - vaak in het kader van eenzelfde beroep - op vrijwillige basis geld samen dat moest dienen om kosten op te vangen bij ziekte. Later, bij de totstandkoming van het sociaal zekerheidssysteem in 1945, werd dit bestaand systeem van ziekenfondsverzekeringen geprofessionaliseerd, wettelijk verankerd en veralgemeend, en werden de ziekenfondsen een essentiële bouwsteen in de ziekteverzekering. Het zijn en blijven sociale ledenbewegingen die enerzijds instaan voor de uitvoering en het beheer van de wettelijke ziekteverzekering, maar anderzijds ook moeten zorgen voor het ‘fysisch, psychisch en sociaal welzijn’ van deze leden.

Doen ze dit anno 2015 nog goed? Zijn ze nog de sociale ledenbewegingen die ze in hun start­jaren waren? Of zijn het verzuilde, dure en administratieve machtsbastions geworden?

Niemand is perfect, ook de ziekenfondsen niet. Laat dat duidelijk zijn. We doen geregeld aan zelfonderzoek en zelfkritiek. We proberen hier constructieve lessen uit te trekken. Het klopt dat we nog meer en sneller moeten vervellen tot een dienstverlenende organisatie in plaats van een logge uitbetalingsorganisatie. Het klopt dat we blijvend moeten inzetten op hogere efficiëntie en modernisering. Het klopt dat we onze leden nog beter moeten begeleiden door de complexe wereld van de ziekteverzekering. Het klopt dat we het democratisch gehalte van onze organisatie moeten moderniseren. Het klopt dat we kritisch moeten kijken naar onze aanvullende verzekeringen, en die zo min mogelijk mogen voorzien van leuke voordelen in functie van de ledenstrijd.

Maar dat wil niet zeggen dat de karikaturale mythes over ons kloppen. Laten we een aantal feiten op een rij zetten.

7 KARIKATURALE MYTHES

Mythe 1: ziekenfondsen zijn duur

1,07 miljard euro. Dat is het bedrag dat de ziekenfondsen in 2015 van de overheid krijgen. Met dit bedrag betalen we zowel de gezondheidszorgkosten als de ziekte-uitkeringen voor bijna 11 miljoen Belgen uit. Met dit bedrag betalen we een fijnmazig netwerk van lokale kantoren die de Belgen moeten bijstaan met al hun vragen. Met dit bedrag geven we advies, informatie, begeleiding, juridische bijstand, enzovoort. Met dit bedrag maken we dat de meer dan 8.000 nomenclatuurcodes verwerkt worden in een correcte terugbetaling, verwerken we de complexe materie van ziekte-uitkeringen en zorgen we voor een gedigitaliseerd communicatienetwerk met zorgverleners. Bovendien zijn we een belangrijke werkgever: 75% van onze administratiekosten gaat naar personeel.

Is 1 miljard euro veel geld? Ja, zeer zeker. Maar is dit te veel voor het werk dat de ziekenfondsen doen? Eén sprekend cijfer: 1 miljard euro komt neer op zo’n 3,34% van het totaal budget gezondheidszorg en uitkeringen. Reken je er nog de administratiekosten van het RIZIV en het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg bij, dan komen we aan 3,84%. Met andere woorden: van elke 100 euro zorgbudget gaat 96,16 euro naar zorg. Ter vergelijking: de private Belgische sector doet het veel slechter, met 15,9% aan pure administratiekosten. En als je kijkt naar hoeveel euro per 100 euro geïnde premie effectief naar zorg gaat, zie je een schrikwekkend lage 66 euro.

Maar kloppen voorgaande - of ‘onze’ cijfers wel? Want De Tijd haalde deze zomer een OESO-studie¹ aan waaruit bleek dat de administratiekosten gezondheidszorg in België met 5,2% zeer hoog liggen. Dit cijfer werd met veel gretigheid overgenomen en geciteerd. De OESO is een respectabele instelling, nietwaar? Toch een aantal nuanceringen. De cijfers leren dat een groot deel van de Belgische kost niet bij de ziekenfondsen maar bij de overheidsadministratie en de private sector zit. Met dank onder meer aan staatshervormingstoestanden en versnipperde bevoegdheden.

Zeer opvallend dat de private verzekeraars met 1 procentpunt van de 5,2% verantwoordelijk zijn voor een grote kost als we rekening houden met de slechts ‘marginale’ rol en verantwoordelijkheid die zij hier hebben (zo’n premieomzet van 1 miljard euro). Ziekenfondsen doen het met 2,4 procentpunt en beheren ruim 30 miljard euro.

Nog belangrijker is dat de studie vooral tot doel had een methodologie te ontwikkelen voor het vergelijken van werkingskosten, maar daarbij stuit op nog veel fundamentele moeilijkheden. De auteurs geven zelfs verschillende keren toe dat de verschillen deels te wijten zijn aan verschillen in gezondheidssystemen en vooral statistische problemen. Lees: er worden vaak appelen en peren vergeleken. Niet uit slechte wil, maar omdat het zeer moeilijk blijft om te weten wat wel en niet meegerekend wordt onder het budget ‘gezondheidszorg’. Voorbeeld: in aantal landen zit preventie er bij, bij andere niet. Voorbeeld: in een aantal landen zoals Nederland zit tandzorg niet in de ziekteverzekering, in ons land wel. Maar ook: houdt men rekening met ziekte-uitkeringen, in hoeverre zitten activiteiten van gemeenten er duidelijk bij, zit langdurige zorg er in alle landen op dezelfde manier in of niet? Ten slotte: zijn in alle landen de uitgaven opgenomen die de ziekenfondsen in België opnemen? Meer bepaald: juridische bijstand leden, gezondheidsbevordering- en informatie, patiëntenverdediging, enzovoort. Op basis van deze cijfers kunnen dus geen eenduidige conclusies getrokken worden.

Kan er niettemin bespaard worden op de ziekenfondsen? Goed om weten is dat we sinds 2010 al 180 miljoen euro hebben moeten besparen op onze werking (en dit los van de megabesparingen die we in de ziekteverzekering zelf al hebben moeten verteren). De huidige regering besliste in de zomer bovendien dat hier nogmaals 100 miljoen euro bijkomt de komende drie jaar. De administratiekosten zijn de laatste jaren veel minder gestegen dan de uitgaven gezondheidszorg, dit terwijl de complexiteit van het werk er niet minder op wordt en de personeelskosten steeds zwaarder doorwegen.

Mythe 2: ziekenfondsen liggen in een hangmat

Krijgen we dit geld zomaar toegekend, los van enige resultaatsverbintenis en worden we zo al slapend rijk? Verre van. Ziekenfondsen worden financieel geresponsabiliseerd en op velerlei manieren gecontroleerd.

Ten eerste is 10% van onze administratiekosten variabel en afhankelijk van efficiëntie. Onlangs werd een heel nieuw systeem uitgewerkt om de evaluatie effectiever te maken. Concreet zullen we beoordeeld worden op 7 processen, vervolgens onderverdeeld in 24 domeinen (Tabel 1).

Ten tweede worden we ook geresponsabiliseerd op de gezondheidszorguitgaven. We krijgen van de overheid geld om de gezondheidszorguitgaven van onze leden terug te betalen. Zo’n 70% hiervan wordt toegekend op basis van effectief gemaakte uitgaven. Maar 30% wordt toegekend op basis van normbedragen. Dit zijn theoretisch en door academici berekende uitgaven wat een lid met zo’n profiel gemiddeld per jaar aan uitgaven zou mogen hebben. Indien de totale uitgaven van onze leden hoger liggen dan de normuitgaven dan moeten de ziekenfondsen (een deel van) het verschil bijpassen.
Het feit dat er verschillende ziekenfondsen zijn, zorgt ook voor een gezonde concurrentie en dito responsabilisering. De administratiekosten worden tussen de ziekenfondsen verdeeld met als belangrijkste criterium het aantal leden.

Mythe 3: ziekenfondsen verdedigen patiënten niet

Ziekenfondsen zijn een belangrijke speler in de overlegorganen van de ziekteverzekering. We onderhandelen met de zorgverstrekkers over wat al dan niet terugbetaald moet worden, tegen welke prijs en onder welke voorwaarden.

In deze overlegorganen houden we een drieledige doelstelling voor ogen:

• Is deze maatregel goed voor onze leden, voor onze patiënten?
• Is deze maatregel doelmatig?
• Is deze maatregel haalbaar?

De ziekenfondsen zetten wel degelijk sterk in op een betaalbare, kwaliteitsvolle zorg voor iedereen. We zetten onze schouders achter toegankelijkheidsmaatregelen zoals de beperking van ereloonsupplementen, het promoten van goedkope geneesmiddelen, het uitwerken van besparingsmaatregelen die de patiënten niet raken, het uitbouwen van de maximumfactuur, het recht op verhoogde tegemoetkoming, enzovoort. We maken maximaal gebruik van onze data - ook intermutualistisch - om hiaten op te sporen en verbetervoorstellen te doen.

Het klopt dat patiëntenorganisaties prominenter in beeld komen. Een probleem is dit niet, gezien we een complementaire rol spelen en in verschillende dossiers de krachten bundelen. Patiëntenorganisaties zijn begrijpelijkerwijs meer gericht op specifieke pathologieën en hebben veel ervaringsdeskundigheid. Ze claimen een ‘luis-in-de-pels’-rol, maar zijn terughoudend in het nemen van (financiële) verantwoordelijkheid.

Ziekenfondsen daarentegen hebben - ook vanuit hun wettelijke beheersverantwoordelijkheid - oog voor het algemeen belang. Onze dubbele benadering is dat de meest doelmatige zorg betaalbaar moet zijn voor alle patiënten maar dat de ziekteverzekering ook voor de burger die ze betaalt (via sociale zekerheidsbijdragen en belastingen) betaalbaar moet blijven en onvermijdelijk rekening moet houden met budgettaire grenzen. Bovendien zetten ziekenfondsen ruim in op een goede dienstverlening en een ruim psychosociale ondersteuning van hun leden, ook met extra diensten zoals diensten voor maatschappelijk werk, gezondheidsbevordering, juridische bijstand bij medische fouten, thuishulp en socio-culturele vzw’s.

Dit neemt niet weg dat we van elkaar kunnen leren. Ziekenfondsen zullen zo een vernieuwde invulling moeten geven aan hun democratisch gehalte, en nieuwe manieren moeten vinden om hun leden beter te betrekken bij het beleid.

Mythe 4: private verzekeraars of de overheid zouden het beter doen

Zou een overheidsdienst niet beter en efficiënter kunnen instaan voor de terugbetaling van de gezondheidszorguitgaven? In een aantal landen gebeurt dit zo. Het zijn vaak landen waar er een parallel privaat circuit ontstaat. Mensen verzekeren zich privaat om sneller toegang te hebben tot zorg, om wachtlijsten te omzeilen, om terecht te kunnen in private ziekenhuizen of gewoonweg om een logge overheidsstructuur te omzeilen. Niet echt een spoor dat wij voor ogen hebben.

Het ‘delegeren’ van taken aan sociale ondernemers is bovendien op zich een model dat zijn waarde heeft verdiend, ook en vooral bij de burgers en verzekerden, die op die manier een bepaalde keuzevrijheid ervaren en ook hebben. Voor de volledigheid wijzen we er bovendien op dat mensen die het willen zich nu al bij een overheidsdienst kunnen aansluiten, met name de Hulpkas.

Wij zien het bestaan van de ziekenfondsen als een verrijking. Het stimuleert tot een gezonde gereguleerde concurrentiestrijd op vlak van dienstverlening, staat garant voor lokale verankering en tot innovatie en modernisering.

Criticasters stellen dat vijf ziekenfondsen, een kas van de spoorwegen en een hulpkas te veel van het goede is. De vraag is uiteraard wat het enerzijds kost en anderzijds oplevert om dit aantal te verminderen. Enorme besparingen zijn hier niet te verwachten.

De ziekenfondsen slaan overigens vaak de handen in elkaar. Zo leggen we al onze data samen in het Intermutualistisch Agentschap en stemmen we af over belangrijke dossiers via het Intermutualistisch College.

Ten slotte is een ‘links’ ziekenfonds in deze tijden van ‘verrechtsing’, commercialisering van de zorg, geen overbodige structuur. Het blijft vreemd dat sommigen vanuit progressief oogpunt ziekenfondsen in vraag stellen die nochtans als wezenlijke bestaansreden de verdediging van solidariteit hebben en dit ook nog op een professionele manier mee kunnen waarmaken.

Eerder wezen we al op de veel hogere kost van private verzekeraars voor minder dienstverlening. Het volstaat ook om naar de Verenigde Staten te kijken om de inefficiëntie van zo’n systeem bloot te leggen. De gezondheidszorguitgaven in de VS bedragen ruim 17% van het bbp. Er zijn - ondanks Obamacare - nog steeds miljoenen mensen niet verzekerd.

Risicoselectie blijft niettemin het belangrijkste argument tegen private verzekeraars. 5% van onze verzekerden met de hoogste ZIV-uitgaven concentreren 53% van de uitgaven van de wettelijke ziekteverzekering. Maar ook aan de kant van de patiëntenfactuur is de kostenconcentratie uitgesproken: in totaal betalen zij 27%.

In een eerder nummer van Samenleving en politiek (2015/1) deden we het perverse mechanisme hierachter al uit de doeken. Door de 10% ‘duurste’ risico’s te weren, is het voor private verzekeraars makkelijk om uit de rode cijfers te blijven en een relatief lage premie te vragen. De ziekenfondsen daarentegen verzekeren iedereen. Niemand valt uit de boot.

Bovendien kunnen de Belgen vrij hun zorgverstrekker kiezen, wat bij veel private verzekeraars lang niet het geval is. Ten slotte is het voor private verzekeraars heel verleidelijk om het principe ‘eigen schuld, dikke bult’ te verankeren in de kleine letters van hun contract.

Mythe 5: ziekenfondsen zijn bureaucratische dinosaurussen

Ziekenfondsen gaan niet mee met hun tijd en met de modernisering. Ze werken op een archaïsche manier met kleefbriefjes en in plaats van rechtstreeks af te rekenen met de zorgverstrekker moeten hun leden getuigschriften binnen brengen om een terugbetaling te bekomen. Daar zou nog heel wat op bespaard kunnen worden, luidt het in sommige kringen.

Misschien, maar overschat dit niet.

Ten eerste: informatisering en modernisering komen niet vanzelf. Er gaat tijd en geld mee gepaard. Bij een derdebetalersregeling vervalt inderdaad de tussenstroom zorgverstrekker naar patiënt naar ziekenfonds, maar wordt dit vervangen door een stroom zorgverstrekker naar ziekenfonds en terug.

Ten tweede moeten we ons hoeden om niet in karikaturen te vervallen. Het gros van onze dienstverlening gebeurt vandaag al via derdebetaler en geautomatiseerd. Denk maar aan ziekenhuisopnames, apotheker, thuisverpleegkundigen, klinische biologie,… Hiertoe hebben de ziekenfondsen een heel digitaal netwerk ontwikkeld (MyCarenet) waarbij ze permanent en in real time met deze zorgverstrekkers communiceren en data uitwisselen.

Ten derde zal de administratieve takenlast misschien kunnen minderen, maar in de plaats komen nieuwe, zeker even tijdsintensieve en vaak complexere opdrachten. We zetten steeds meer in op het begeleiden, informeren, adviseren en verdedigen van patiënten in steeds complexer landschap.

Ten vierde is ook de medewerking van derden in heel dit automatiseringsproces een kritische succesfactor. Anders geformuleerd: in de ziekteverzekering maken niet alleen de ziekenfondsen de dienst uit, maar is er ook nog een RIZIV, de overheid, een privacycommissie en talrijke beroepsgroepen die ook mee bepalen hoe het administratief allemaal kan werken. Denk bijvoorbeeld aan het protest dat bepaalde artsensyndicaten organiseren tegen de recent ingevoerde verplichte derdebetalersregeling voor mensen met recht op de verhoogde tegemoetkoming. In een demagogisch pamflet luidt het als volgt: ‘Door de regeling derdebetaler te verplichten willen de ziekenfondsen zich mengen in de raadpleging en de bevoorrechte relatie die wij met u hebben. Dit betekent dat uw arts niet meer in het belang van zijn patiënt zal kunnen handelen, maar onderhevig is aan het budget van de gezondheidszorg en de dwingende eisen van de ziekenfondsen om de terugbetaling van de zorgen te bekomen.’

Mythe 6: ziekenfondsen zijn rechter en partij

Ziekenfondsen zijn rechter en partij. Ze dragen dubbele petjes en bezondigen zich aan belangenverstrengeling.

Het klopt inderdaad dat ziekenfondsen historisch gegroeide dubbele petjes hebben. Net zoals de vakbonden staan ze aan de wieg van vele initiatieven in de gezondheidszorg zelf zoals de oprichting van polyklinieken, thuisverpleging, gezinshulp, sociale diensten, sanatoria en ziekenhuizen, enzovoort.

Belangrijk te weten is dat de ziekenfondswet de taken van een ziekenfonds behoorlijk breed omschrijft. Ziekenfondsen moeten (1) deelnemen aan de uitvoering van de verplichte ziekteverzekering, (2) financieel tussenkomen bij kosten inzake ziekte en invaliditeit en (3) hulp, voorlichting en bijstand verlenen met het oog op het bevorderen van het fysiek, psychisch of sociaal welzijn.

De Socialistische Mutualiteiten hebben de strategische keuze gemaakt om het ziekenfonds samen met de aanverwante organisaties als ‘één pakket te promoten en aan te bieden’.

Het blijft niettemin onze overtuiging dat vanuit het publieke belang belangenvermenging vanzelfsprekend maximaal moet worden vermeden, maar dan wel rekening houdend met de specifieke eigenheid en meerwaarde van hetgeen er is en functioneert.

Volgende uitgangspunten zijn hierbij valabel:

• het ‘sociaal ondernemerschap’ of non-profit werken blijft een belangrijke voorwaarde om belangenvermengingen binnen de perken te houden;
• het is elementair dat voor organisaties die verwant maar ook actief zijn binnen de verplichte verzekering er, zoals reeds het geval is, een volledige juridische en financiële scheiding is;
• als ziekenfonds dragen we nu reeds een financiële verantwoordelijkheid ter bevordering van een goed beheer van de wettelijke ziekteverzekering. Deze responsabilisering is een rem op mogelijke ongepaste belangenvermengingen;
• mogelijke belangenvermenging kan ook geminimaliseerd worden middels transparantie en open communicatie over overeenkomsten en dergelijke meer;
• tot slot: een zichtbare belangenvermenging is nog steeds beter dan de vele ‘onzichtbare’ belangenvermengingen die er zijn of kunnen bestaan in de wereld van de commerciële organisaties en internationaal opererende ondernemingen, zoals vele private verzekeraars.

Mythe 7: ziekenfondsen zijn politiek verzuild

Zoals blijkt uit de sociale geschiedenis van ons land liggen ook de roots van het socialistisch ziekenfonds in de ‘socialistische beweging’, waar zeker in de beginfase er nauwelijks een onderscheid viel te maken tussen ‘partij’, ‘vakbond’ en ‘ziekenfonds’.

In de loop der tijden is er heel wat veranderd. Niet alleen is de formele maar ook de feitelijke werking van het socialistisch ziekenfonds in hoge mate gedepolitiseerd, de tijd dat ‘de partij’ of ‘het ziekenfonds’ elkaar commandeerden of bestuurden, ligt al lang achter ons.

In het zog van de ontzuiling en de stijgende professionalisering heeft de directe politieke band fors aan kracht verloren. Ook bij ‘de leden’ is een analoge band nog nauwelijks aanwezig. Het stemgedrag van de meerderheid van alle ziekenfondsleden loopt helemaal niet meer samen met de aan hen gelinkte ziekenfondsen. Zo bleek uit een bevraging uit 2012, dat 31% van de leden van de socialistische mutualiteiten weliswaar trouw bleven aan sp.a, terwijl dit bij de bevolking op 12% was teruggevallen (Mark Elchardus, 2012). Dit betekent dus dat 69% van de leden anders stemt.

Het voorgaande betekent anderzijds niet dat de link volledig weg is tussen de ooit zeer nauw samenwerkende organisaties:

• Dezelfde waarden en gemeenschappelijke stamboom of ‘levensloop’ van de socialistische organisaties zorgen nog steeds voor geprivilegieerde onderlinge contacten.
• Als basishouding is er een toenemend inzicht en praktijk dat zowel de partij, de vakbond als het ziekenfonds elk vanuit zijn eigen rol en opdracht te handelen heeft. Een dergelijke attitude sluit ook aan bij alle maatschappelijke evoluties zoals ontzuiling, professionalisering en depolitisering van publieke taken.
• Er is niets mis mee dat organisaties met analoge waarden en programma’s met elkaar samenwerken en - naargelang het thema of dossier - coalities vormen, en dat in alle openheid, ook naar en binnen de politieke besluitvorming toe.

ALLES KAN BETER

Ook ziekenfondsen moeten oppassen dat ze hun bestaansreden als te vanzelfsprekend en als voor eeuwig en altijd verworven gaan beschouwen. Zeker in tijden waar soms van ‘verandering’ een doelstelling wordt gemaakt, is dat geen optie. Het blijft onze overtuiging dat er heel wat ethische en rationele argumenten zijn om de rol van ziekenfondsen nog steeds als een meerwaarde te onderbouwen.
Vanzelfsprekend is hiermee niet geschreven dat andere modellen en systemen uit den boze zijn. Maar gezondheidszorg en sociale zekerheid zijn nu eenmaal - en niet alleen in ons land - een product van onze geschiedenis. Zonder meer van nul af herbeginnen, is naar onze mening geen optie. Onze overtuiging blijft dat het veel beter en wijzer blijft om vanuit de nog steeds sterke fundamenten van onze ziekteverzekering verder te blijven werken aan stelselmatige verbeteringen en innovaties.

Evelyne Hens en Rik Thys
Studiedienst Nationale Verbond van Socialistische Mutualiteiten (NVSM)

Noot
1/ http://www.oecd.org/els/health-systems/Improving-Estimates-of-Spending-on-Administration.pdf.

ziekenfondsen - ziekteverzekering - sociale zekerheid

Samenleving & Politiek, Jaargang 22, 2015, nr. 8 (oktober), pagina 65 tot 72

• ziekenfondsen
• ziekteverzekering
• sociale zekerheid