BELANGRIJK DEBAT!

De betaalbaarheid en de efficiëntie van publieke diensten in de gezondheidssector staat alom ter discussie. Soms spreekt men zelfs over het einde van ‘de moderne verzorgingsstaat’. De vergrijzing, en meer recent ook de economische crisis, hebben de vraag naar efficiëntie alleen maar urgenter gemaakt. Discussies over een terugtredende overheid en invoering van marktwerking in de publieke gezondheidszorg, hebben hun effect in heel Europa. Zo zijn er verschillende Europese landen waar marktwerking de ‘zorgmarkt’ nu reeds aanstuurt. Dit is zo, in belangrijke mate, in het Verenigd Koninkrijk en in Nederland. In Zweden is marktwerking in de ondersteuning van mensen met handicap zelfs al zo’n 15 jaar een feit. In de aanloop naar de Vlaamse verkiezingen van 2009, werd marktwerking, in het debat over de wachtlijsten in de gehandicaptenzorg, ook hier een belangrijk thema. Dit debat is te belangrijk en bepalend voor de toekomst van mensen met een handicap in Vlaanderen, om ze over onze hoofden heen te laten voeren. Maar deze discussie is ook een opportuniteit voor fundamentele verandering en echte zorgvernieuwing waarop personen met een handicap al te lang tevergeefs op wachten.

EEN EERLIJK DEBAT?

Termen zoals marktwerking, privatisering en commercialisering worden zeker niet altijd eenduidig gebruikt en hebben bovendien een zekere ideologische ‘geladenheid’. Deze terminologie kan naargelang wie ze in de mond neemt, of wie ze moet aanhoren, heel uiteenlopende betekenissen meekrijgen, met een heel verschillende bijklank. Op zich is dat niet zo vreemd, want in zekere zin gaat het hier ook wel om een ideologisch debat. Als we deze termen hanteren in een standpuntbepaling of in een discussie, moeten we ons hier echter steeds zeer bewust van zijn en blijven. Met het Expertisecentrum hebben wij de nood aan een helder en correct woordgebruik ingezien, en in ons rapport veel aandacht besteed aan het gehanteerde begrippenkader.

Naast ideologische posities zijn er nog andere factoren die het begrip en het gebruik van de term ‘marktwerking’ beïnvloeden en bepalen. De landenspecifieke beleidservaring speelt een belangrijke rol, en meer nog de specifieke ‘scripts’ (referentiekaders uit leefwereld en werkkring) die door de verschillende partijen gehanteerd worden. Zo zullen, met betrekking op marktwerking, beleidsmakers eerder focussen op efficiëntiewinsten en budgetbeheersing, professionals op innovatie of sociaal ondernemerschap en mensen met een handicap zelf zullen de klemtoon bijvoorbeeld leggen op zelfbeschikking en kwaliteit van bestaan. Kortom: als men niet duidelijk definieert waarover men spreekt, en niet bereid is om genuanceerd en zonder vooringenomenheid te onderzoeken op welke wijze de zorg het beste georganiseerd wordt, dreigt men binnen de kortste keren vast te lopen in begripsverwarring en een ideologische stellingenoorlog. Dit zagen we duidelijk geïllustreerd in politieke debatten, in de aanloop naar de verkiezingen voor het Vlaamse Parlement in juni 2009. Iedereen was het eens over de noodzaak van een vraaggestuurde ondersteuning van personen met een handicap maar de term ‘marktwerking’ zorgde voor polemiek. Vermits vraagsturing nu net een marktwerkingsmechanisme is, betekent dit nochtans dat wie ‘pro’ vraagsturing is, inherent ook ‘pro’ marktwerking is.

CONSENSUS TOT VRAAGSTURING

De consensus tot vraagsturing in Vlaanderen is, sinds lange tijd, duidelijk en herhaaldelijk geformuleerd. Dit blijkt onder andere uit het feit dat het Vlaams Parlement in de plenaire vergadering van 12 december 2001 het Decreet betreffende het persoonsgebonden budget heeft aangenomen. In de memorie van toelichting bij dit decreet lezen we dat men het recht op autonomie van personen met een handicap nastreeft, door een behoeftegestuurde zorg en een behoeftegestuurde betoelaging van voorzieningen (= vraagsturing en vraagfinanciering) via persoonsgebonden budgetten.
Op het zorgcongres van 11 december 2003 wisselden gebruikers, academici, werknemers en werkgevers uit de zorgsector van gedachten over de toekomst van de zorg. Ook daar was er unanimiteit over vraagsturing als uitgangspunt in de zorg. Ook meer recent, na het verschijnen van een meerjaren analyse van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap, bevestigden de stakeholders dit opnieuw in een hoorzitting van de parlementaire commissie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin van het Vlaams Parlement van 21 april 2009. Naast de vraag om meer middelen voor de sector werd opnieuw gepleit voor een verregaande reorganisatie en effectieve zorgvernieuwing. Dit vanuit de behoefte en de noodzakelijkheid om zorg en ondersteuning op maat te kunnen realiseren, met vraagsturing en keuzevrijheid als belangrijkste principes. Praktisch vertaalt deze omslag zich in een nieuwe, algemene vorm van financiering, namelijk het persoonsgebonden budget. Belangrijk is dat er hieromtrent, ook overheen de verschillende politieke strekkingen, principiële eensgezindheid klinkt. Eensgezindheid die echter vervalt wanneer economische terminologie geïntroduceerd wordt.

MARKTWERKING … IN WELKE VORM EN IN WELKE GRAAD?

Als men marktwerking abstract economisch gaat omschrijven, heeft men het al vlug over volkomen concurrentie, vrije prijszetting, enzovoort. De markt is dan een hypothetische plaats waar vragers en aanbieders elkaar ontmoeten en als het ware geleid worden door ‘een onzichtbare hand’, om steeds opnieuw hun nut of winst van materiële of immateriële goederen en diensten te kunnen maximaliseren. Marktwerking is dan het organisatiemechanisme dat automatisch zorgt voor een perfecte afstemming tussen vraag en aanbod. Althans, dat is de theorie, maar is dit economische principe ook toepasbaar in de zogenaamde ‘zorgmarkt’, meer bepaald in de ondersteuning van personen met een handicap? De markt van zorg en welzijn is immers atypisch en wordt daarom wel eens quasi markt genoemd, of ook ‘gereguleerde markt’, om het onderscheid te maken met ‘de vrije markt’ waar ingrijpen of regulering van de overheid onnodig zou zijn. Publieke dienstverlening heeft echter steeds belangrijke maatschappelijke doelstellingen, en kan dus niet zonder meer aan de vrije markt worden overgelaten. Bovendien moet die ‘vrije markt’ op zich ook gerelativeerd worden. Want die is haast nooit écht vrij van bepaalde beperkingen of restricties.

Marktwerkingsmechanismen zijn wel degelijk toepasbaar in de publieke dienstverlening aan gehandicapten, namelijk in een gereguleerde zorgmarkt. Marktwerking is immers geen synoniem voor ‘de vrije markt’ uit het theoretische model. Marktwerking vindt zijn toepassingen in vele vormen en gradaties. Het is alleszins onverstandig om algemene uitspraken pro of contra marktwerking te gaan doen, juist omdat marktwerking zeer verschillend kan zijn qua vorm en qua uitkomst. Bovendien bezondigen velen zich er aan om bepaalde beslissingen of fenomenen als marktwerking te gaan benoemen, terwijl het eigenlijk om bijvoorbeeld een strengere interne controle gaat, of om een besparing. Zelfs wanneer men wel correct en duidelijk definieert over welk marktmechanisme men het precies heeft, kan men nog geen algemene uitspraken doen voor de hele publieke sector. Beleidsmakers zullen moeten leren dat de specificiteit van elke deelsector uit de publieke gezondheidszorg zijn eigen precieze instrumenten nodig heeft om optimaal te kunnen functioneren.
In ons rapport hebben we dan ook een analyse gemaakt van mechanismen zoals aanbesteding, prestatievergelijking, vraagsturing, prestatiecontracten en -financiering. Zijn deze toepasbaar in de Vlaamse gehandicaptenzorg? Zijn ze ook wenselijk? Welke criteria zijn daarbij relevant en belangrijk voor ons? Naargelang het gewicht dat men toekent aan bepaalde criteria en de mate waarin het mogelijk is om zwakke aspecten van een bepaald mechanisme te compenseren door combinaties van mechanismen of aanvullende regelgeving, kan men voor een specifieke sector keuzes gaan maken. Voor we echter een echte keuze maken, voor we tot hervorming kunnen overgaan, moeten we eerst weten wat het uitgangspunt is.

DE HUIDIGE SITUATIE IN VLAANDEREN

Als men in Vlaanderen als persoon met een handicap nood heeft aan ondersteuning die de draagkracht van het persoonlijke netwerk overstijgt, of wanneer men verkiest om niet langer afhankelijk te blijven van bijvoorbeeld zijn ouders, moet men zich wenden tot het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap. Dat is de administratie van de Vlaamse gehandicaptenzorg. Op basis van een multidisciplinair verslag door een zorg-MDT (Multi Disciplinair Team) beslist een Provinciale Evaluatiecommissie of je een toegangsticket krijgt tot een bepaalde erkenningcategorie/zorgformule. Zo’n ticket geeft principiële toegang tot een gesubsidieerde ‘plaats’, maar voor de effectieve toegang moet er natuurlijk eerst een plaats beschikbaar zijn.
Je specifieke vraag om ondersteuning volgt een administratieve weg en wordt zo herleid tot een van die bestaande erkenningcategorieën. Het feit dat de ondersteuning gesubsidieerd en formeel gecontroleerd wordt als totaalpakket, als te voren omschreven zorgformule, maakt het voor zorgaanbieders uiterst moeilijk, zo niet onmogelijk om te ondersteunen op maat van individuele noden. Een bijkomend belangrijk probleem is dat er voor de meeste zorgvormen zeer lange wachtlijsten zijn, waardoor het vaak jaren duurt vooraleer je als zorgvrager een aanbod krijgt. Dit doordat de overheid jaarlijks met een gesloten budget werkt dat onvoldoende is om, via de huidige financieringswijze, alle zorgvragen te beantwoorden.

GEDULD IS EEN SCHONE DEUGD?

In het jongste zorgregierapport van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap, kunnen we nalezen dat het aantal wachtende zorgvragers elk jaar stijgt. Op 30 juni 2009 waren er 18.959 actieve zorgvragen, waarvan 12.213 dringende vragen, waaronder er 3002 zorgvragen al meer dan twee jaar geregistreerd staan, zonder oplossing.
Je vraag om ondersteuning is een dossier geworden dat behartigd wordt door een contactpersoon op de bemiddelingsvergaderingen van de Centrale Registratie van Zorgvragen (wachtlijstvergaderingen). Zo’n contactpersoon is een medewerker van een voorziening of een verwijzende instantie. Hij heeft als opdracht je dossier naar de ‘open plaats’ te bemiddelen. De realiteit is dat er voor elke open plaats, meestal een veelvoud aan ‘geschikte’ kandidaten zijn. Via de zorgregie tracht de overheid de meest dringende zorgvragen voorrang te geven. Voor elke zogenaamde match tussen een dringende zorgvraag en een beschikbaar zorgaanbod, moet men tegelijk vaststellen dat er vele anderen opnieuw uit de boot vallen. De zorgregie legt grote druk en verantwoordelijkheid bij deze vergaderingen om steeds maar positief te blijven mee puzzelen aan een uitzichtloos scenario. De contactpersonen moeten zich blijven aanpassen aan elkaar snel opvolgende omzendbrieven - men werkt met urgentiecodes of prioriteitengroepen en status knelpuntdossier of noodsituatie - maar kan niet vermijden dat vele mensen jarenlang tevergeefs moeten wachten op noodzakelijke ondersteuning. Soms leidt dit gebrek aan gepaste ondersteuning ertoe dat mensen met een beperking dakloos worden of voor lange periodes in bejaardentehuizen, psychiatrische instellingen of zelfs in gevangenissen belanden.
Als persoon met een dringende zorgvraag heb je door de schaarse mogelijkheden en de zorg-regie in werkelijkheid geen keuzevrijheid. Je mag al van geluk spreken indien je een aanbod krijgt, voor je gebrek aan ondersteuning tot een crisissituatie leidt. Maar ook indien je wel een aanbod krijgt, heb je geen enkele garantie dat dit tegemoet komt aan jouw specifieke, individuele ondersteuningsnood en heb je weinig of geen onderhandelingsmogelijkheden om hier iets aan te veranderen. De enige erkenningcategorie die hier een uitzondering op maakt, is het persoonlijk assistentiebudget (PAB). Deze vorm van directe financiering zorgt er voor dat de persoon met een handicap wel impact kan hebben op zijn ondersteuning. Jammer genoeg zijn de wachtlijsten voor deze vorm van ondersteuning minstens even schrijnend als die voor de klassieke ‘zorg in natura’.

OVERHEIDSFALEN!

Het is duidelijk dat het antwoord dat onze overheid aan personen met een handicap met een ondersteuningsvraag biedt, tekort schiet. Zelfs indien we de budgettaire problemen buiten beschouwing laten, is de organisatie van de ondersteuning van personen met een handicap ontoereikend. De wijze waarop zij georganiseerd wordt, is dermate planmatig en staat zo ver weg van de individuele zorgvraag dat er geen sprake is van vraagsturing of zorg op maat. Als we de situatie van personen met een ondersteuningsvraag in het Vlaanderen van vandaag evalueren, geeft dit duidelijk aan dat grondige verandering wenselijk en noodzakelijk is.
De knelpunten situeren zich vooral op twee aspecten. De toegankelijkheid van de ondersteuning is niet gegarandeerd. Het verdelen van de schaarste via de zorgregie en de groeiende wachtlijsten zijn daar het bewijs van. Nochtans is toegankelijkheid onomstreden als ‘maatschappelijk zorgdoel’, net zoals betaalbaarheid en kwaliteit. Het tweede knelpunt is juist de kwaliteit van de ondersteuning. Zonder afbreuk te doen aan de kwaliteiten van vele professionelen in de gehandicaptenzorg, is ondersteuning volgens een systeem van erkenningcategorieën niet op maat van het individu met z’n eigen, specifieke ondersteuningsnood. We stellen vast dat de strakke controle die de overheid uitoefent, op de ondersteuning van personen met een handicap, nefaste gevolgen heeft voor de Vlamingen met een ondersteuningsnood. Ook de maatschappelijke zorgdoelen worden niet gehaald, er is duidelijk sprake van een overheidsfalen.

VRAAGSTURING ALS SLEUTELBEGRIP

Marktwerking is het logische antwoord op dit overheidsfalen. Na literatuuronderzoek en een grondige analyse van de mogelijke en wenselijke toepassingen van elementen van de markt, hebben we met het Expertisecentrum vanuit onze ervaringsdeskundigheid een weloverwogen keuze gemaakt voor vraagsturing. Vraagsturing zal, als marktwerkingsmechanisme, mensen met een beperking versterken en emanciperen, maar zal zeker ook de samenleving in zijn geheel, ten goede komen. Publieke middelen worden immers efficiënter ingezet, en worden dus beter benut. Bovendien zal een betere ondersteuning voor meer personen met een handicap en hun families tot gevolg hebben dat zij actiever en productiever worden. Belangrijk is echter, wanneer we voor de invoering van vraagsturing pleiten, dat we expliciet maken welke doelen we aan de invoering van vraagsturing koppelen. Zo niet, blijft vraagsturing maar een notie, als reactie op het falen van de aanbodgestuurde verzorgingsstaat. Met het expliciteren van de doelen van vraagsturing kan de discussie over de invoering ervan zinvol gevoerd worden en kunnen deze doelen afgewogen worden tegen het sociale beleid. We kunnen zien welke doelen dominant zijn in de discussie, welke doelen combineerbaar zijn en welke niet. Het expliciteren van de doelen biedt echter vooral de achtergrond om voorwaarden te formuleren voor de vormgeving, de uitvoering, de implementatie van vraagsturing en de criteria voor de evaluatie. Dit is van het grootste belang. Het is immers niet zo zeer de theoretische keuze voor vraagsturing als organisatiemechanisme, als wel de uiteindelijke ‘spelregels’ waarin men vraagsturing zal toepassen, die het succes zullen bepalen. In ons rapport marktwerking hebben wij die doelen van vraagsturing dan ook expliciet uitgeschreven.

WAT WILLEN WE?

Los van het debat omtrent marktwerking of andere economische overwegingen, hebben personen met een handicap voldoende valide argumenten om van het beleid de mogelijkheden tot een vraaggestuurde ondersteuning te verwachten. Zoals eerder al aangetoond staan wij, mensen met een handicap, niet alleen met onze roep om vraagsturing. Ze is breed gedragen door de hele sector. Dit kadert in een ruimere paradigma omslag. We verlaten steeds meer het verouderde ‘medische model’, waar men alleen oog had voor de handicap op zich en men die probeerde te genezen, en maken via verschillende tussenstadia de omslag naar een ander paradigma, waar de persoon met een beperking als een volwaardige burger in een inclusieve maatschappij gezien wordt. Een omslag die ook de overheid erkent en waar ze aan toe wil bijdragen.
We willen een resolute verandering van de huidige bureaucratische planorganisatie van het zorgaanbod die de overheid ons biedt. We willen de mogelijkheid krijgen tot zelfregie van onze ondersteuning. We willen maximale keuzevrijheid in het bepalen door wie we ondersteund willen worden, ongeacht of deze ondersteuning vanuit de overheid, een vzw, een commerciële onderneming, een coöperatief, mantelzorg, particulier initiatief of welke hoek dan ook, afkomstig is. Wij willen ondersteuning die op maat is, die beantwoordt aan onze individuele, specifieke noden en behoeften als persoon met een beperking. Wanneer we dit in verband brengen met het economische begrippenkader, de huidige situatie en het debat over de invoering van marktwerking, komen we tot onderstaand standpunt.

STANDPUNT VAN HET ESPERTISECENTRUM

Het Expertisecentrum Onafhankelijk Leven constateert dat de huidige organisatie van de ondersteuning van personen met een handicap noch voldoet aan de maatschappelijke doelstellingen en verwachtingen, noch aan die van personen met een handicap zelf. Reorganisatie is noodzakelijk. Zowel personen met een vraag naar ondersteuning, als de aanbieders van ondersteuning, als het beleid en de uitvoerende overheid, moeten nieuwe rollen krijgen toebedeeld. Dit impliceert verschuivingen in de onderlinge verhoudingen en de interactie tussen deze 3 partijen, waar elke partij versterkt uitkomt.
De overheid kan een democratischer en socialere politiek voeren. Voor personen met een ondersteuningsnood betekent het meer emancipatie en inburgering en het aanbod krijgt een markt met ruimte voor sociaal ondernemen. Mensen met een ondersteuningsnood moeten de mogelijkheid krijgen om hun ondersteuning zelf te regisseren, in een gereguleerde ondersteuningsmarkt, door middel van de invoering van het marktwerkingsmechanisme vraagsturing. Door middel van vraagfinanciering kunnen we als personen met een handicap onze afhankelijke positie overstijgen, daadwerkelijke keuzevrijheid bereiken, en onze ondersteuners aansturen in een gelijkwaardige dialoog tot ondersteuning op maat van onze noden en behoeften. De omslag in de organisatie en de financiering van de ondersteuning van mensen met een beperking, moet gebeuren met betrokkenheid en inspraak van alle partijen. Wij zien ondersteuning van personen met een beperking als een publieke opdracht met publieke middelen. Solidariteit en de maatschappelijke doelstellingen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid moeten kunnen worden gegarandeerd. Vraagsturing moet hiervoor het gehanteerde instrument zijn. Precies daarom moet er tussen de verschillende partijen duidelijk geformuleerd worden welke doelen men precies beoogt met het invoeren van vraagsturing en welke rol men daarin van elkaar verwacht.

Onze verwachtingen, als personen met een handicap, in een gereguleerde vraaggestuurde ondersteuningsmarkt zijn:
· Dat wij maximale keuzevrijheid krijgen in het bepalen hoe, wanneer, waarvoor en door wie we ondersteund willen worden.
· Dat er meer mensen gepastere ondersteuning zullen verkrijgen.
· Dat de huidige aanbieders en een scala van nieuwe aanbieders hun aanbod zullen diversifiëren, specialiseren en afstemmen op onze vraag, zodat ondersteuning op maat beschikbaar wordt.
· Dat onze autonomie en onze competenties ten volle erkend zullen worden en zullen toenemen.
· Dat wij zelf de verantwoordelijkheid over onze ondersteuning zullen krijgen en nemen, en vanuit volwaardig burgerschap publieke middelen op een verantwoorde manier doelmatig zullen besteden.
· Dat wij op individueel niveau voldoende middelen ter beschikking krijgen om onze ondersteuningsnood en -behoefte behoorlijk te kunnen financieren.
· Dat wij een gelijkwaardige relatie kunnen hebben met onze ondersteuners, met dialoog en betrokkenheid, die het niveau van subject - object, maar ook die van verkoper - consument overstijgt.
· Dat onze ondersteuning ons, als persoon met een handicap, toelaat en in staat stelt om onszelf en elkaar te versterken. Dat ze zal bijdragen aan ons zelfrespect, zelfvertrouwen en zelfkennis.

JA MAAR …

Wij weten dat u als lezer van dit artikel ongetwijfeld een aantal bedenkingen zal hebben. Het beleid dat wij met ons rapport voorstellen is ook een grote ommezwaai ten opzichte van het huidige beleid en meer marktwerking is geen evidentie voor sociaaldemocraten. Zo’n ommekeer lijkt onmogelijk zonder potjes te breken. Maar een status quo aanhouden is zeker geen optie. Zowat elk tegenargument gaat voorbij aan de impasse waar we nu in verkeren, en de noodzaak die te doorbreken.
Natuurlijk zijn er nog vele vragen onbeantwoord en vele belangrijke knopen door te hakken. Daarom willen we ook van begin af aan betrokken worden. Zullen commerciële spelers zorgvragers gaan uitbuiten? Zullen personen met een handicap het budgetsysteem gaan manipuleren? Moet de overheid zelf ook ondersteuning verstrekken? Hoe stellen we correct en objectief iemands zorgzwaarte vast, en welk budget moet daaraan gekoppeld worden? Enzovoort.
Het is echter pas na de implementatie en de toepassing van zo’n vraaggestuurde quasi markt dat we gaan kunnen evalueren en bijsturen. Het is natuurlijk interessant en tot op zekere hoogte nuttig om ideologische of ethische beschouwingen te maken. Er zijn echter heel wat variabelen die elkaar zullen beïnvloeden, niet in het minst de houding die personen met een handicap, zorgverstrekkers en de overheid tegenover elkaar zullen innemen. We weten dat als een quasi markt niet vrij is, dat we kunnen bijsturen. Maar laat ons dat doen op basis van vaststellingen en ervaringen, niet op basis van verwachtingen of veronderstellingen.

Peter Lambreghts
Expertisecentrum Onafhankelijk Leven ²

Noten
1/ Het Expertisecentrum Onafhankelijk Leven is een samenwerkingsverband aangestuurd door ervaringsdeskundigen en experts uit een aantal sterke organisaties van personen met een handicap. Met het Expertisecentrum bundelen wij kennis en ervaring uit heel Europa in zake ‘directe financiering’ van personen met een beperking. Het Expertisecentrum maakt de verworven kennis bekend en gebruikt ze voor beleidsbeïnvloeding. Via een website, onderzoeksrapporten en een nieuwsbrief verspreiden we de resultaten van ons werk. Wij stellen via onze website een rapport met beleidsvoorstellen ter beschikking: Marktwerking in de ondersteuning van personen met een handicap: Standpunt.
2/ Voor lezingen, panelgesprekken of presentaties kunt u contact opnemen met Peter Lambreghts (www.onafhankelijkleven.be). Ook zinvolle feedback of reflecties zijn welkom.

gehandicaptensector - marktwerking - liberalisering van diensten

Samenleving & Politiek, Jaargang 17, 2010, nr. 2 (februari), pagina 59 tot 66

• liberalisering van diensten
• marktwerking
• gehandicaptensector